THA术后感染的处理.ppt

第二部分 THA术后感染处理ü早期，Charnly报道其发生率高达9.5%ü目前，感染率在初次髋关节置换约1~2%，在髋关节翻修术为5% ü据估计伴有感染的处理是没有感染的初次髋关节置换术费用的4倍Company Logo假 体 感 染 特 点分 类假体感染特点致病菌种类致病菌来源生 物 膜耐 药 性多为静止期低毒感染Company Logo•分类 –浅部感染–深部感染–急性感染–慢性感染假 体 感 染 特 点人工关节置换术后感染致病菌种类致病菌种类致病菌种类比例比例% %葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌链球菌 草绿色链球菌 A、B、G组 D组（肠球菌）革兰阴性需氧菌厌氧菌真菌分支杆菌442222219572510<1<1Taggart T, Kerry, Norman P, et al. The use of vanlomycin-impregnated cement beads in the management of infection of prosthetic joint. J Bone Joint Surg(132), 2002,84(1):70.Company Logo•致病菌来源–术中伤口污染50% （术中严格无菌意义重大，并且由于生物膜的作用，减少术中污染比术后应用大量长期抗生素更重要）–远隔部位感染转移33%–未知来源17%假 体 感 染 特 点Company Logo•多为静止期低毒感染–生物膜包裹–葡萄球菌为主–临床表现不典型，难与无菌性松动鉴别•耐药性–MRSA–MRSE–耐氨基糖苷类的G+球菌假 体 感 染 特 点Ip D, Yam SK. Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacement[J]. Orthop Surg, 2005,2,125-130治疗治疗假体周围感染的最终目的ü 消灭感染灶ü 最大限度地恢复关节功能Ø研究表明, 某些微生物能在生物材料表面产生一层多糖蛋白质复合物保护膜, 造成假体周围厌氧菌和需氧菌共生环境, 逃避机体的抵抗作用。

Ø目前认为取出假体，彻底清创和应用有效的抗生素仍是治疗假体周围感染的主要方法 Company Logo•单纯应用抗生素保守治疗ü有效率6%~10%ü适应症：老年患者身体条件差无法耐受再次手术打击，假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗ü感染不是根治而是被控制抗生素治疗原则ü敏感ü足量ü足时：全身应用6周-___月；抗菌素持续冲洗引流6周ü手术前关节腔穿刺及术中组织培养对于正确选择抗生素具有重要意义 •理想的抗菌药物应具备：ü渗透性好 ü抗细菌生物膜ü对缓慢生长的细菌有杀灭作用•氟喹诺酮类药物：对生物膜的渗透作用最强•大环内酯类药物：可抑制生物膜的形成•利福平：两者兼有Haddad FS, Bridgens A. Infection following hip replacement: solution options[J]. Orthopedics, 2008,9:907-908•常用的抗菌素有妥布霉素、庆大霉素、万古霉素•Anagnostakos等进一步证实氨基糖甙类与糖肽类抗菌素联合应用具有协同作用, 并提出针对表皮葡萄球菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染,可选用庆大霉素联合万古霉素Anagnostakos K, Kekm J, Regitz T, et al. In vitro evalution of antibiotic release from and bacteria growth inhibition by￿antibiotic-loaded￿acrylicbone￿cement￿spacers[￿J].￿J￿biomed￿Mater￿Res￿B￿Appl.￿Biomater,￿2005,￿72:￿373-378￿Company Logo•手术治疗–保留假体的清创术–不保留假体的清创术+I期翻修术–不保留假体的清创术+II期翻修术治 疗Company Logo1）保留假体的清创术–切开冲洗、清创治疗有效率10%~30%–严格选择适应症（感染2~4W以内，无活动窦道，细菌低毒且多种抗生素敏感，无骨质破坏，无假体松动）严格把握手术适应症！！治 疗Company Logo2）保留假体的清创术+I期翻修术–有效率74%–适应症：a)病人健康，软组织条件好，无活动性窦道; b)骨质缺损少，术中无需植骨;c)术前能确定为对抗生素敏感的革兰氏阳性球菌，术中发现炎症局限等治 疗Company Logo3）不保留假体的清创术+II期翻修术–有效率97% 金标准–适应症：a)病人健康状况较差，软组织条件不好，有活动性窦道;b)脓腔较大，炎性肉芽组织较多且界限不清; c) 中 重度骨质缺损需植骨;d)术中股骨需截骨矫形者抗生素骨水泥占位器可掺入抗生素必须的特性包括: a)粉剂形式b)广泛抗菌谱c)低浓度杀菌力d)长时高浓度的释放e)热稳定性f)低或无过敏及迟发过敏反应，对水泥机械特性影响小g)低血清蛋白结合力 ü氨基糖苷类和糖肽类抗生素是已知能基本满足以上标准的两类抗生素ü现在常用的抗生素有庆大霉素与去甲万古霉素ü二期翻修的原则包括取出假体、骨水泥及所有可包含感染菌的坏死组织, 新假体置入, 术后应用全身性抗生素6至12周。

ü患者停用抗生素4周后, 反复关节抽吸培养阴性, 及ESR和CRP回复正常值后, 可认为没有感染, 可进行二期关节成形术Company Logoü手术治疗-融合术–适应症：感染无法控制，年轻病人，伸膝装置无功能，残余骨量不足，软组织覆盖差–结合外固定架骨延长：解决患肢短缩问题治 疗ü手术治疗-截肢术§适应症：最后的手段Company Logo•由于生物膜一旦形成，抗生素等很难穿透，治疗事倍功半，而且假体感染后果是灾难性的，因此强调预防的意义应重于治疗预 防防Company Logo•术前–缩短术前住院时间–术前抗生素应对G+细菌高度敏感，组织穿透力好，避免术中肢体已上止血带后再给予抗生素，应在止血带前至少半小时，保证术野充满抗生素预 防防Company Logo•术中–严格无菌环境比任何抗生素都重要–控制手术室人员数目，减少走动，密闭手术衣，层流手术室，双层手套，双氧水、络合碘浸泡术野，抗生素溶液冲洗枪–进展：低频超声破坏生物膜，表面喷涂抗生素的生物型假体，含有抗生素的HA-coated假体预 防Company Logo•术后–常规伤口处理–严防术后远隔部位感染血源性播散到假体预 防Company Logo▲假体感染由于生物膜包裹，细菌低毒等特点不同于一般感染▲假体感染的诊断方法尚无金标准，应参考疼痛症状、CRP、术中冰冻切片、细菌培养、核素骨显像做出综合判断▲假体感染的治疗，对保留假体和I期翻修术应严格掌握适应症小 结。