某县劳动和社会保障局局长关于城镇职工医保面临的困难与对策.docx

县劳动和社会保除局局长关于城镇职工医保面临的困难与对策我县医疗保险制度改革从年月启动实施以来，在全县范围内 初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，基本完成了从公费、劳保 医疗福利制度到社会保险制度的历史性转变如何进一步完善我县 城镇职工基本医疗保险制度，确保广大参保职工的基本医疗需求， 已成为医疗保险事业发展中必须着力解决的问题一、存在的主要问题（一）困难群体的医疗保障需求与医保基金收支不平衡困 难企业职工、下岗失业人员和灵活就业人员，因其收入来源不稳定, 有的甚至已失去劳动能力，抗疾病风险的能力较弱，是目前最需要 保障的群体但由于这部分人群的医疗保险无财政支持，完全靠基 金实现自我收支平衡不降低门槛，最需要保障的群体进不来；过 分降低门槛，无疑又会给医保基金带来较高的风险二）医疗保险管理体制顺利实施，但“三改并举”不协调 城镇职工医保改革实施已年，但药品流通体制改革、卫生体制改革 却比较滞后药品流通体制改革的滞后，致使药品价位虚高卫生 体制改革滞后，医院人员不能精减，运行成本增加，医院将增高的 成本转嫁给消费者，导致重复检查、大型检查，出现大处方，以药 养医，药品结构不合理等等这些都给参保者造成不合理的医疗费用支出，从而增加医保统筹基金支出。

据统计，XX年参保职工人 均住院费用为元，人均住院天数为天，XX年相关数据为元和天， XX年为元和天，人均住院天数减少，但人均住院费用却在增加， 旧的体制与新的医保制度加剧医患矛盾，并引发医、患与医保经办 机构的矛盾三）医疗保险基金收入不能满足参保人员中大病患者的医 疗需求当前参保人员中一是大病发病率高，二是大病县外转诊率 高，三是临床大量运用先进医疗设备，导致大病病人的医药费用不 断攀升，相当一部分大病病人突破了既定医药费最高支付限额标准 同时，重症慢性病人连年增加，这部分人享受的重病门诊补助纳入 统筹基金支付，但在基本医疗保险启动之初进行政策构架设计时， 并没有考虑这部分支出，大病病人个人负担较重，也对医保统筹基 金构成较大威胁四）政府缺少对医疗保险改革成本投入，统筹基金面临亏 损一是财政配套资金未足额预算到位，导致统筹基金日益萎缩 据统计，自年至今，财政应为全额拨款单位人员 （含退休职工）配套 医保基金万元，实际配套万元，少配套万元二是破产、解散企业 以物抵缴离退休人员医疗保险费，资产变现差，加重了统筹基金的 支付压力近年，绝大部分破产、解散企业用人均不足元的不良资 产和少量现金一次性清偿了退休人员年人均应缴纳元的医保费，共 计万元，以此解决全县名退休人员终生的医疗保险，据初步估算和 测算，抵偿的这部分资产实际仅能变现万元左右，而这部分人员终生需要医疗费，按人均万元计算，至少需万元以上，将严重冲击我 县医疗保险基金的平衡。

二、对策与思考（一）突出重点，加大扩面力度当前要着力做好改制续存 企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争XX年底参保 人数达到万人，到年力争参保人数突破万人，使所有的城镇参保职 工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一, 探索适合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考虑我县经济 发展水平和不同人群特点，分阶段、有步骤、有重点的梯次推进； 在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，推动医保服务的社 会化和便民化二）建章立制，完善政策体系进一步完善基本医疗保险 政策，实施特殊疾病特殊照顾和在个人帐户计入比例、个人自付比 例等方面的照顾政策逐步实施公务员医疗补助办法，足额预算全 县财政供养人员的医疗保险费，妥善解决公务员参保后的待遇衔接 问题积极动员企事业单位参加高额补充医疗保险，化解大病医疗 问题对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，重点建立 社会医疗救助制度，明确资金解决办法、救助范围、救助方式和管 理办法，从制度上解决困难群体的基本医疗保障问题三）强化管理，防范化解风险针对基本医疗保险费用来 源受限，增加用人单位职工参加基本医疗保险最低缴费年限，凡实 际最低缴费年限不低于有关规定，退休后就能在不缴费的情况下， 终生享受基本医疗保险待遇；针对基本医疗保险统筹基金收不抵支, 提高用人单位职工缴纳基本医疗保险费的比例，将原用人单位的缴 费率为职工工资总额、职工个人提高到单位缴费、职工个人；针对 参保职工个人负担医疗费较重，完善基本医疗保险住院医疗费最高 支付限额的确定办法，将基本医疗保险住院医疗费年最高支付限额 由目前执行的元提高到元；针对参保职工门诊费标准偏低，提高划 入参保职工个人帐户的比例。

将原岁以下，个人帐户按缴费基数计 提高到，岁以上计提高到，退休人员按其上年度个人退休费总额的 计入提高到；针对医疗保险费用结算方式存在诸多弊端，改进和完 善住院医疗费用结算办法实行总额与指标“双控”的结算办法， 同时并辅以单病种付费方式，避免医疗保险基金的浪费；加强医保 稽核工作，严格缴费核定，严查少报、瞒报、漏报缴费工资问题， 做到应收尽收，按时足额到库四）深化改革，确保稳健运行加快药品流通体制改革和 卫生体制改革步伐，使之与医保制度改革同步着力在“规范程序、 简化手续、周到服务”上下功夫，重点推进就医和结算两个环节的 管理规范化，全面落实和细化“三二一”医疗保险管理措施，进一 步细化定点服务协议、医疗服务项目管理措施和考核办法，健全和 完善医保信息网络，使之真正发挥日常经办、协助监管、帮助决策 三种基本功能，逐步实现生病住院职工医药费用支出网上时实监 控 。