护理诊断与思维新医学.ppt

护理诊断与诊断性思维方法,学习内容,护理诊断概述,一、护理诊断概述,一、护理诊断的发展史 1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克·马纳斯提出 2.1953年弗吉尼亚·福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意. 3.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用 4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组 5.1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断一、护理诊断的发展史（我国）1.引进及认识：80年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；1984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊断”，比较系统地介绍了护理诊断1986年、1987年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可2.应用普及：1994年卫生部颁发《全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲》，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲台。

1996年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会”上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用一、护理诊断的概述,护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果一、护理诊断的概述,,实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面） 对象：病人、健康人 范围：个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题).,护理诊断与医疗诊断的区别,病例,1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？ 医生：疾病的进一步治疗； 护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？ 医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断； 护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等护理诊断的分类系统,1、字母顺序分类： 2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I 3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面 4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类Ⅱ；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。

1、健康感知与健康管理型态 2、营养与代谢型态 3、排泄型态 4、活动与运动型态 5、睡眠和休息型态 6、认知与感知型态,7、自我概念型态 8、角色和关系型态 9、性与生殖型态 10、压力与应对型态 11、价值与信念型态,功能性健康型态（FHPs）分类法,1987 年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的 11个方面155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,一、健康促进(Health promotion)1．执行治疗方案有效2．执行治疗方案无效3．家庭执行治疗方案无效4．社区执行治疗方案无效5．寻求健康行为（具体说明）6．保持健康无效7．持家能力障碍,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,二、营养(Nutrition)8．无效性婴儿喂养型态9．吞咽障碍10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量12．有营养失调的危险：高于机体需要量13．体液不足14．有体液不足的危险15．体液过多16．有体液失衡的危险,三、排泄(Elimination )17．排尿障碍18．尿潴留19．完全性尿失禁20．功能性尿失禁21．压力性尿失禁22．急迫性尿失禁23．反射性尿失禁24．有急迫性尿失禁的危险25．排便失禁26．腹泻27．便秘28．有便秘的危险29．感知性便秘30．气体交换受损,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,四、活动/休息(Activity/rest)31．睡眠型态紊乱32．睡眠剥夺33．有废用综合征的危险34．躯体活动障碍35．床上活动障碍36．借助轮椅活动障碍37．转移能力障碍38．行走障碍39．缺乏娱乐活动40．漫游状态41．穿着/修饰自理缺陷42．沐浴/卫生自理缺陷,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,43．进食自理缺陷44．如厕自理缺陷45．术后康复延缓46．能量场紊乱47．疲乏48．心输出量减少49．自主呼吸受损50．低效性呼吸型态51．活动无耐力52．有活动无耐力的危险53．功能障碍性撤离呼吸机反应54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,五、感知/认识(Perception/cognition)55．单侧性忽视56．认识环境障碍综合征57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58．知识缺乏59．急性意识障碍60．慢性意识障碍61．记忆受损62．思维过程紊乱63．语言沟通障碍,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,六、自我感知(Self-perception)64．自我认可紊乱65．无能为力感66．有无能为力感的危险67．无望感68．有孤独的危险69．长期自尊低下70．情境性自尊低下71．有情境性自尊低下的危险72．体像紊乱,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,七、角色关系(Role relationship)73．照顾者角色紧张74．有照顾者角色紧张的危险75．父母不称职76．有父母不称职的危险77．家庭运作中断78．家庭运作功能不全（酗酒）79．有亲子依恋受损的危险80．母乳喂养有效81．母乳喂养无效82．母乳喂养中断83．无效性角色行为84．父母角色冲突85．社交障碍,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,八、性(Sexuality)86．性功能障碍87．无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)88．迁居应激综合征89．有迁居应激综合征的危险90．强暴创伤综合征91．强暴创伤综合征：隐匿性反应92．强暴创伤综合征：复合性反应93．创伤后反应94．有创伤后反应的危险95．恐惧96．焦虑97．对死亡的焦虑98．长期悲伤99．无效性否认,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,100．预感性悲哀101．功能障碍性悲哀102．调节障碍103．应对无效104．无能性家庭应对105．妥协性家庭应对106．防卫性应对107．社区应对无效108．有增强家庭应对趋势109．有增强社区应对趋势110．自主性反射失调111．有自主性反射失调的危险112．婴儿行为紊乱113．有婴儿行为紊乱的危险114．有增强调节婴儿行为的趋势115．颅内适应能力下降,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,十、生活准则(Life principles)116．有增强精神健康的趋势117．精神困扰118．有精神困扰的危险119．抉择冲突120．不依从行为十一、安全/防御(Safety/protection)121．有感染的危险122．口腔黏膜受损123．有受伤的危险124．有围手术期体位性损伤的危险125．有摔倒的危险126．有外伤的危险127．皮肤完整性受损128．有皮肤完整性受损的危险,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,129．组织完整性受损130．牙齿受损131．有窒息的危险132．有误息的危险133．清理呼吸道无效134．有外周神经血管功能障碍的危险135．防护无效136．自伤137．有自伤的危险138．有对他人施行暴力的危险139．有对自己施行暴力的危险140．有自杀的危险,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,141．有中毒的危险142．乳胶过敏反应143．有乳胶过敏反应的危险144．有体温失调的危险145．体温调节无效146．体温过低147．体温过高 十二、舒适(Comfort)148．急性疼痛149．慢性疼痛150．恶心151．社交孤立,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,十三、成长/发展(Growth/development)152．成长发展延缓153．成人身心衰竭154．有发展迟滞的危险155．有成长比例失调的危险,155 项护理诊断 -览表 (2001～2002）,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。

一般应具有诊断依据一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述可能的护理诊断,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，则诊断为可能1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,护理诊断的构成,,,,,护理诊断的构成,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。

如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准 （1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据 （2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,护理诊断的构成,4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素 （1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关 （2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用 （3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯 （4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,护理诊断的构成,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。

但排尿困难护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 生理方面的反应,李某，男，8岁，学生因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 家庭方面的反应,张某，男，70岁，农民左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。