河北省独生子女病残儿童医学鉴定.doc

河北省独生子女病残儿童医学鉴定申请、审查、鉴定表县（市、区） 病残儿童姓名 编号：县字 年度第 号市字 年度第 号户口类别：农业（ ）、非农业（ ）河北省计划生育委员会制说 明一、县、市级鉴定分别编号二、必须按要求逐项如实填写三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查经鉴 定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列 为短期卷（即 15 年）五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批鉴定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即 15 年）病残儿童姓名 性别 出生年月 近期父母家庭住址 子 3 人合父亲姓名 年龄 职务 影（加盖母工作单位 亲单位公母亲姓名 年龄 职务 章）工作单位 结婚年月 是否近亲结婚 申请鉴定理由：（内容包括发病经过、检查、诊断、治 疗情况， 现在病情等。

有关病史资料必须附本表第 8 页上 ）申请人签字：父亲： 母亲 年 月 日 母亲单位审查意见：单位负责人签字：单位（盖章）：年 月 日单位审查 父亲单位审查意见：单位负责人签字：单位（盖章）：年 月 日乡（镇、办事处）审查乡（镇、办事处）审查意见：乡（镇、办事处）主管计划生育领导签字：乡（镇、办事处）（盖章）：年 月 日县（市、区）计生局调查县（市、区）计生局对病残儿童所患疾病的社会调查、遗传性调查：社会调查情况：家系遗传性调查：科技股调查人签字：技术站调查医生（2 名）签字：年 月 日县级鉴定组鉴定记录主诉：查体：检查项目及检查结果（检查报告单必须附本表第 9 页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2 名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日 县（市、区）计生局审查结果：根据鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第项：一、不符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》二、符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》中：非遗传性疾病： 系统疾病第 条标准遗传性疾病： 类遗传病遗传咨询原则第 条。

其他情况：第 条标准分管科技副局长签字：年 月 日县（市、区）计生局审查 县（市、区）计生局生育资格审批小组审查意见：经研究，同意、不同意上报市计生委进行市级鉴定生育资格审批小组组长签字：单位（盖章）：年 月 日市级鉴定组鉴定记录主诉：主体：检查项目以及检查结果（检查报告单必须附本表第 10 页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2 名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日市计生委审批根据市级鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第 项：一、不符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》二、符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》中：非遗传性疾病： 系统疾病第 条标准遗传性疾病： 类遗传病遗传咨询原则第 条其他情况：第 条标准分管科技副主任签字：年 月 日有关病史资料附此页上： （共 张）（包括医院门诊病历、住院病历、有关检查报名单、医院诊断证明等有病史资料）县级鉴定组检查报告单粘贴处： （共 张）市级鉴定组检查报告单粘贴处： （共 张）附件 4：河北省伤残成人医学鉴定申请、审查、鉴定表县（市、区） 伤残成人姓名 编号：县字 年度第 号市字 年度第 号户口类别：农业（ ）、非农业（ ）河北省计划生育委员会制说 明一、县、市级鉴定分别编号。

二、必须按要求逐项如实填写三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查经鉴 定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列 为短期卷（即 15 年）五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批鉴定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即 15 年）伤残成人姓名 性别 出生年月 夫妇近期工作单位 职务 免冠二寸现家庭住址 像片（加盖伤残成人爱人姓名 性别 出生年月 所在单位工作单位 职务 公章）夫妇结婚时间： 年 月 日子女姓名 出生： 年 月 日申请鉴定理由：（内容包括何时、何地、何原因、造成何部位、何种程度的伤残，现伤残情况如何。

有关病史资料附本表第 8 页上 ）伤残成人签字：爱人签字：年 月 日 伤残成人单位审查意见：单位负责人签字：单位（盖章）：年 月 日单位审查 爱人单位审查意见：单位负责人签字：单位（盖章）：年 月 日乡（镇、办事处）审查乡（镇、办事处）审查意见：乡（镇、办事处）主管计划生育领导签字：乡（镇、办事处）（盖章）：年 月 日县（市、区）计生局调查县（市、区）计生局对伤残成人所患疾病的社会调查、遗传性调查：社会调查情况：家系遗传性调查：科技股调查人签字：技术站调查医生（2 名）签字：年 月 日县级鉴定组鉴定记录主诉：查体：检查项目及检查结果（检查报告单必须附本表第 9 页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2 名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日 县（市、区）计生局审查结果：根据鉴定组诊断及鉴定意见，该伤残成人属于下列第项：一、不符合《河北省计划生育条例实施中有关问题的解释》规定的伤残成人标准二、符合《河北省计划生育条例实施中有关问题的解释》规定的伤残成人标准第 条分管科技副局长签字：年 月 日县（市、区）计生局审查县（市、区）计生局生育资格审批小组审查意见：经研究，同意、不同意上报市计生委进行市级鉴定。

生育资格审批小组组长签字：单位（盖章）：年 月 日市级鉴定组鉴定记录主诉：主体：检查项目以及检查结果（检查报告单必须附本表第 10 页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2 名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日市计生委审批根据市级鉴定组诊断及鉴定意见，该伤残成人属于下列第 项：一、不符合《河北省计划生育条例实施中有关问题的解释》规定的伤残标准二、符合《河北省计划生育条例实施中有关问题的解释》规定的伤残标准第 条：分管科技副主任签字：年 月 日有关病史资料附此页上： （共 张）（包括医院门诊病历、住院病历、有关检查报名单、医院诊断证明等有病史资料）县级鉴定组检查报告单粘贴处： （共 张）市级鉴定组检查报告单粘贴处： （共 张）。