好文档就是一把金锄头!
欢迎来到金锄头文库![会员中心]
电子文档交易市场
安卓APP | ios版本
电子文档交易市场
安卓APP | ios版本

儿科病历模板(6.29).pdf

3页
  • 卖家[上传人]:摩西的****12
  • 文档编号:136600780
  • 上传时间:2020-06-29
  • 文档格式:PDF
  • 文档大小:188.07KB
  • / 3 举报 版权申诉 马上下载
  • 文本预览
  • 下载提示
  • 常见问题
    • 学 海 无 涯 儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991—1—6 9: 病史记录日期 1991—1—6 9:4 病史陈述者 儿母 主诉主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天 现病史现病史 患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰天后咳嗽加重,有 疾,不易咯出1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温) ,同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀病初 自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻1月5日来院 门诊,予青霉素肌注治疗今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院病后精神食欲渐差,发热 后尿黄量少,大便每天1次,干无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状无呕吐,腹 泻和抽搐 个人史个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg, pgd 评分 1分,无畸形及出血母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史 喂养史 母乳少,以牛乳、奶粉为主。

      偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂 菜粥及饼干、苹果泥间断服过钙粉,未加服鱼肝油 发育史发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步 生活习惯 每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄 过去史过去史 一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史传染病史 无麻诊、 水痘等传染病史 过敏史 无药物及食物等过敏史 外伤手术史 无外伤手术史 预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗 家族 史 父母年龄及健康状况 父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康 家庭成员情况 祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史 家庭环 境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管 体格检查体格检查 一般测量 体温38.9℃(R) ,脉搏14/in,呼吸38/in,血压9.4/.4kp(/55Hg) ,体重8.kg, 身长4 ,坐高4.5,头围45胸围44n 学 海 无 涯 一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。

      皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5 淋巴结 全身表 浅淋巴结不肿大 头部 头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 .. ,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发, 无皮脂溢出,无疤痕 眼部 双眼窝不下陷,哭有泪球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白巩膜无黄染,眼球活动 正常,无斜视,无震颤 耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛 鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢 口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿 ,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及 溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃 体不肿大,无声嘶 颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张 胸部 胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块 肺脏 视诊:呼吸 深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅 触诊:哭时语颤两侧略增强 叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度 约.5。

      听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著 心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处 触诊:心尖搏 动位置同视诊,搏动范围约1.5,无抬举感,无震颤 叩诊:心上界在第 肋间胸骨左缘外,心左界在第四肋间锁骨中线外 1,心右浊音界在第四肋间 胸骨右缘外约.5处 听诊:心率14/in,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音 腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问 触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块肝下缘距右锁骨中线助缘.5,脾下缘距左 锁骨中线助缘1质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及 叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩 击痛 听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音 外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围 无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂 脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲,活动正常肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形,关节局部 无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾股动脉及肱动脉无枪 击音 神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格 征均阴性。

      检验及其他检查 血常规:Hb11g/L,RBC4.11/L,WBC1.19/L,N%,L3% 大便常规:黄色软便,镜检阴性 尿常规:蛋白阴性,WBC ~3/HP X 线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常 学 海 无 涯 小结 李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院病初为阵发性干咳,天后咳嗽回剧, 有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天因症状 加重收住院病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状体检:体温39℃(R)脉搏14/in,呼吸 38/in,精神差,轻度方颅,前由.. ,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充 血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻呼吸稍快,语颤略 显增强两肺中下部可闻中等量中细湿罗 音,以右肺为著心率14/in,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下.5,脾下缘在左锁骨中线肋缘 下.5,质软WBC 1.19/L,N%,L3%X 光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影 最后诊断(1991—1—) 1.支气管肺炎,急性 .佝偻病,活动期 初步诊断 1.支气管肺炎,急性 .佝偻病,活动期 。

      点击阅读更多内容
      相关文档
      冀教版(2024)新教材小学四年级英语上册Unit 1 第1课时 分层作业.docx 小学英语小升初必背短语和固定搭配(含例句)(动词短语+介词短语+高频固定搭配).doc 24统编版小学语文四年级上册第二单元6 夜间飞行的秘密-课堂过关练习课件.pptx 部编版2022-2023学年五年级上册语文第六单元达标测试卷.docx 2022年苏教版五年级数学上册第二单元多边形的面积测试.docx 部编版2022学年五年级下学期小学语文期末考试卷.docx 2020-2021学年深圳市宝安区五年级(下)期末数学试卷.docx 北师大版2021-2022学年五年级数学下册期末测试.docx 上海市浦东新区2021-2022学年第一学期小学语文五年级期末检测卷.docx 2022年北师大版小学五年级数学上册方程与代数总复习.docx 2022年部编版小学语文五年级上册综合.docx 2022-2023学年数学五年级上册期末测试a卷北师大版.docx 2022学年人教版小学五年级数学上册期中测试试卷.docx 2022学年福建省福州市五年级数学上册期末测试卷.docx 统编版2022-2023四年级语文上册第五单元质量检测卷.docx 2022学年人教版五年级数学上册期中复习能力测试卷.docx 2022年北师大版小学五年级数学上学期第一单元小数除法.docx 2022-2023学年期末测试(试题)五年级上册数学苏教版.docx 2022年部编版小学五年级上册第三单元综合素质达标.docx 2025--2026学年统编版三年级语文下册第六单元归类复习(有答案).docx
      关于金锄头网 - 版权申诉 - 免责声明 - 诚邀英才 - 联系我们
      手机版 | 川公网安备 51140202000112号 | 经营许可证(蜀ICP备13022795号)
      ©2008-2016 by Sichuan Goldhoe Inc. All Rights Reserved.