《护理记录单》样式及填写说明.doc

护理记录单科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断日期时间意识体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧入量出量皮肤情况管路护理病情观察及措施护士签名℃次/分次/分mmHg%L/min名称ml名称ml颜色性状第 页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目1护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者二）病情发生变化、需要监护的患者二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断三、填写内容（一）意识根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态二）体温单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位三）脉搏单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位四）呼吸单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位五）血压单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位六）血氧饱和度根据实际填写数值七）吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

八）出入量1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状九）皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等十）管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等十一）病情观察及措施简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施四、 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况记录完另起一行右首签全名 （2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价要多体现护理手段，而不是只执行医嘱 （3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。

（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因 （5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 （6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 （7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。