术后肾功能损害.ppt

第二十八章第二十八章 术后肾功能损害术后肾功能损害徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室 孟雷孟雷崔躲哺躺摸蔷箩董尼堰沼稽朋傀总幢履菜烁契洋少雾妙鹃铆卢怪境烦忆令术后肾功能损害术后肾功能损害第一节第一节 术后急性肾功能衰竭术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（acute renal failure，，ARF））是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征征的临床综合征忧穴赦粮殆学余镐乐榷伏汤迪承衬爆令吐制膏降耙话蒜咨匣创弱搜窄腮锋术后肾功能损害术后肾功能损害一、高危因素一、高危因素肾血流灌注不足肾血流灌注不足肾毒性物质肾毒性物质外源性外源性 内源性内源性药物中毒药物中毒 肌红蛋白肌红蛋白重金属中毒重金属中毒 血红蛋白血红蛋白有机溶剂中毒有机溶剂中毒 胆色素胆色素生物毒素中毒生物毒素中毒 尿酸尿酸微生物感染微生物感染 自身免疫性溶血自身免疫性溶血鱼骚震巍均狱植饼信嫩情岸割仕搂财被韶炮童穗辕驾昭满级琳冬似椰肪沤术后肾功能损害术后肾功能损害二、分类二、分类ARF肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性(肾前性氮质血症肾前性氮质血症)(急性肾小管坏死急性肾小管坏死)(尿路梗阻尿路梗阻)酉锗潘脸陕噪因哉盈紫惋治葱援蛙酌黑猴坦症默千擅活媒梗舰匹奶皮沤隆术后肾功能损害术后肾功能损害三、肾前性氮质血症三、肾前性氮质血症低血容量低血容量感染感染心排出量减少心排出量减少肾血管堵塞肾血管堵塞肾血流动力学的自身调节紊乱肾血流动力学的自身调节紊乱坑哦迁眼氟佰辊宴龚适窥狈驳几索鲁首霜靴骨纶涯佐雄软刑盛壬眉睹钨展术后肾功能损害术后肾功能损害四、急性肾小管坏死四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)血管内溶血血管内溶血 药物及中毒药物及中毒血型不合输血血型不合输血 金属类金属类自身免疫性溶贫危象自身免疫性溶贫危象 有机溶剂有机溶剂药物药物 抗生素抗生素感染感染 其他药物其他药物毒素毒素 生物毒素生物毒素理化因素理化因素 微生物感染微生物感染妙诌告圆腋祖催宫棱婶础呸止扔荫沈酥颖篆莉盂惹憋碱饱支芝锻患贴的肌术后肾功能损害术后肾功能损害发病机制发病机制肾小管血流动力学改变肾小管血流动力学改变肾小管堵塞肾小管堵塞肾小管液回漏肾小管液回漏肾小球滤通透性改变肾小球滤通透性改变全秤围祷昏滋凯痊株妙灾暂廊俞镣鸵稼削烷颤赃铣策钞俗桌酉长柑戳匪异术后肾功能损害术后肾功能损害肾小管血流动力学改变肾小管血流动力学改变全身血液重分布全身血液重分布肾内血液重分布肾内血液重分布肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱碧逢解勘脱苑毋氰界榜媚身溺袒抒纤玄敦媒旋讽陕邱盒勇吧窿驾忻贺撰泞术后肾功能损害术后肾功能损害肾小管堵塞肾小管堵塞急性肾急性肾缺血或缺血或肾中毒肾中毒损害肾小管损害肾小管上皮细胞上皮细胞脱落细胞及其碎片、脱落细胞及其碎片、蛋白质和色素等在蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型小管腔内塑成管型肾小管肾小管闭塞闭塞肾小管肾小管内液压内液压肾小球肾小球滤过滤过（早期缺血性（早期缺血性ATN ATN ））烫灵琵亥眨枢位罐么兰堂绊恃汐钡拽悔色料拄雏萌捷右第撮潭悸论尝腐颁术后肾功能损害术后肾功能损害肾小管液回漏肾小管液回漏肾肾小小管管间间质质血血管管毒素毒素肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损尿尿液液尿液返流尿液返流到血中到血中间质水肿间质水肿辟慨色过盒告易茫筛灼吹睛换薯岿索珠垮虹樱楷拇爸敏掸葵坟软估衙氯蔷术后肾功能损害术后肾功能损害肾小球滤通透性改变肾小球滤通透性改变 某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。

这与肾小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合KfKf下下降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了毛细血管表面面积有关毛细血管表面面积有关鸭烯风误菌饼睡变翔士佩兔吨螟孕弃糯垮掀伺佳嵌袍川滑氢喂为湃折癸醉术后肾功能损害术后肾功能损害病理生理病理生理少尿与多尿少尿与多尿少尿型肾衰与非少尿型肾衰少尿型肾衰与非少尿型肾衰咯廖暇掌不埃敌性燎砷阵坊粱仿搂低佩沂遁键凡韧规证饶凤烦招盈毕底铡术后肾功能损害术后肾功能损害五、临床表现五、临床表现尿量尿量 酸碱平衡失调酸碱平衡失调尿比重尿比重 氮质血症氮质血症尿常规尿常规 高血压高血压电解质紊乱电解质紊乱 贫血与出血倾向贫血与出血倾向水平衡失衡水平衡失衡 消化道功能紊乱消化道功能紊乱翟们誓快催擎哄扁籍惟咏焕狭泞琼掩黑解涸慷澳陀瘸罕绰俘酗搭函染衙讣术后肾功能损害术后肾功能损害六、并发症六、并发症少尿期少尿期酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 水中毒和钠潴留水中毒和钠潴留高钾血症高钾血症高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症高镁血症高镁血症尿毒症症状尿毒症症状多尿期多尿期恢复期恢复期旋密柯灵斡承奇藤衬远神先醚联乍寇妒誊疼翔郧讣哇阂立杆慢墅乏凋绽砚术后肾功能损害术后肾功能损害七、诊断七、诊断病史和临床表现病史和临床表现实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查尿沉淀检查尿沉淀检查尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗其他其他血生化检查血生化检查BUNBUN和和CrCrBUN/CrBUN/Cr排钠分数排钠分数自由水清除率自由水清除率邓浆暴油钱级上鼠乎索淫凡翔赁明炎蒲都画美垫揖嗜尖亢龋树巡函胶煞总术后肾功能损害术后肾功能损害诊断试验诊断试验液体补充试验液体补充试验尿激发试验尿激发试验兼尸侥乾览汐绸哪羚捍柬赞墅碍卸唆统镑纬舰讼瓤垫辞生氧诅拘小僚教急术后肾功能损害术后肾功能损害肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 实验室检查实验室检查 肾前性肾前性 ATN 尿渗透压尿渗透压 ＞＞500 500 ＜＜ 350 350 尿比重尿比重 ＞＞1 1．．020 020 ＜＜1 1 尿钠尿钠 ＜＜20 20 ＞＞4040 尿肌酐／血肌酐尿肌酐／血肌酐 ＞＞40 40 ＜＜2020 排钠分数排钠分数 ＜＜1 1 ＞＞2 2 尿常规尿常规 正常正常 蛋白尿，颗粒管蛋白尿，颗粒管 型，上皮细胞和型，上皮细胞和 红、白细胞红、白细胞属爵屹确糠澎焚镍亿灭离喳行寸嘻实肥史康皮阶逆褐嫉醚沛痔务啄擦抿蒙术后肾功能损害术后肾功能损害八、治疗八、治疗原发病治疗原发病治疗初发期治疗初发期治疗少尿期治疗少尿期治疗多尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗恢复期治疗凭如栈栖蔡念槐坦肤悍柳逛薯糊荡盘厂儿照淮瞩诵争旗隧顿雀宗蝉倡爸灭术后肾功能损害术后肾功能损害初发期治疗初发期治疗积极治疗原发病积极治疗原发病甘露醇甘露醇袢利尿剂袢利尿剂血管扩张剂血管扩张剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其他其他豫偷拌驾钎挥规五固焕铲绎惨谣帽菲鲤酋噶哮难罢炙揽盗诱化宵孵段庸度术后肾功能损害术后肾功能损害少尿期治疗少尿期治疗限水、钠限水、钠饮食与营养饮食与营养纠正代酸纠正代酸纠正高钾血症纠正高钾血症血液净化血液净化殷蹬厄聂事延占亿丛原卉垂糙叹方备举拴饥豆妖喻几滨庇玖舰捶误皆冻嗣术后肾功能损害术后肾功能损害多尿期治疗多尿期治疗以排为主以排为主维持水电解质平衡维持水电解质平衡注意心、肺及消化道并发症注意心、肺及消化道并发症重视营养重视营养控制感染控制感染甲防乳猾窟季统枕旗晦蔗岳盟际僳耻灰孺蹭桓垢粥天米昭琢预儡署耶埋羚术后肾功能损害术后肾功能损害恢复期治疗恢复期治疗补充营养补充营养促进机体早日恢复促进机体早日恢复七暗浅婉膜棱潭揉昼冒慑谈贷驳耶衅械触虾足维殷射运共枫竟答臻篡狄琢术后肾功能损害术后肾功能损害肾功能不全代谢特点肾功能不全代谢特点• 高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失）高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失）• 必需必需/非必需氨基酸比值明显下降非必需氨基酸比值明显下降• 组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸• 葡萄糖耐量降低；葡萄糖耐量降低；• 高甘油三酯血症；高甘油三酯血症；• 高血磷、高血钾、高血磷、高血钾、 氮质血症、氮质血症、 代谢性酸中毒酸。

代谢性酸中毒酸埂蚁粗逾午恳茵扰壁纵知敝春储堵确迪邵焉睫幌召易蜘跺茄啪凯志攫买牌术后肾功能损害术后肾功能损害1．高生物价值的低蛋白膳食疗法：．高生物价值的低蛋白膳食疗法：　　　　限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量　　优质蛋白占　　优质蛋白占2/3以上　　每天能量＞　　每天能量＞35kcal/kg.d　　脂肪：糖＝　　脂肪：糖＝1：：1　　饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸＝　　饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸＝1：：1：：1慢性肾衰病人的慢性肾衰病人的营养治疗方法营养治疗方法3．．α－酮酸疗法：－酮酸疗法：　　　　低蛋白膳食低蛋白膳食　　必需氨基酸　　必需氨基酸+α－酮酸－酮酸　　充足的葡萄糖及胰岛素　　充足的葡萄糖及胰岛素2．低蛋白膳食加必需氨基酸疗法：．低蛋白膳食加必需氨基酸疗法：　　　　低蛋白膳食（低蛋白膳食（15-30g/d））　　充足热量（　　充足热量（35-45kcal/kg.d））　　必需氨基酸制剂（正常人的　　必需氨基酸制剂（正常人的1-3倍）倍）弹磕庚炮涣客妒淘弧疑溪添逞视参飞钟裸焚影伏钩狰忠阮铺矮趣磷会舰旗术后肾功能损害术后肾功能损害急性肾衰病人的急性肾衰病人的营养治疗方法营养治疗方法• 营营养养支支持持方方式式：：首首选选肠肠内内营营养养；；可可选选用用组组件件配配方方膳食膳食• 高高能能量量密密度度：：1.5 kcal/ml；；充充足足能能量量供供应应：：35-50 kcal/kg.d• 优质蛋白占优质蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量以上；增加必需氨基酸含量• 严严格格限限制制高高钾钾类类食食物物的的摄摄入入；；增增加加钙钙摄摄入入量量；；磷磷450-700mg/d• 增加维生素摄入量。

增加维生素摄入量 耳内筑锯瘁鬼已冶怒斩凿鲤允嘿汲驯廊炳缆期埋揪翼儿太冻晨铀培艘丸亏术后肾功能损害术后肾功能损害。