麻醉学重点大题附答案总结.doc

局麻药的不良反应及原因、临床表现及治疗方法：原因：1、局麻药使用量超过病人的耐受量2、麻醉药物浓度高，药物原液未稀释3、局麻药物不慎注入血管4、局麻部位血运丰富，局麻药物内未加适量肾上腺素致使局麻药吸收过快5、病人体质差，耐受力低如肝功能严重异常、低蛋白血症病人中，游离局麻药含量增高等6、病人个体呈高敏体质7、麻醉药物种类选择不合适毒性反应：1.中枢神经系统毒性：轻度表现为眩晕、多言、无理智及定向障碍，同时血压升高，脉压变窄；中度表现为惊恐、烦躁不安，血压明显升高，但脉搏趋于缓慢，并有缺氧和脊髓刺激症状；重度表现为神志丧失，面部及四肢肌震颤发展为阵挛性惊厥、抽搐，如不处理，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而死2.心血管系统毒性：轻度表现血压升高，心率增快；重度表现为心肌收缩力减弱、心输出量减少，血压下降，心律失常，心率缓慢甚至心搏骤停预防：一次用药量不超过限量根据病人情况或用药部位酌减剂量注射前先回抽有无血液，或边进针边注药对缩血管药无禁忌者，局麻药内加入肾上腺素，以减慢吸收麻醉前给适量的巴比妥类或苯二氮卓类药物，可提高麻药至惊厥的阈值麻醉前尽量纠正病人的病理状态，提高机体耐受力治疗：停药、吸氧，保证气道通畅；轻度毒性反应静注地西泮0.1mg/kg，以预防和控制抽搐；出现抽搐和惊厥，应采用硫喷妥钠、咪达唑仑及丙泊酚静注；惊厥反复发作，静注琥珀胆碱，行快速气管插管及人工呼吸；出现低血压可用麻黄碱和去氧肾上腺素，心率缓慢用阿托品静推，心跳骤停立即行心肺复苏。

椎管内麻醉的适应证、禁忌证并发症及处理措施蛛网膜下隙阻滞适应证：下肢、下腹部、会阴部及中短手术（2~3h）禁忌证：中枢神经系统疾病、全身性严重感染以及穿刺部位炎症、休克、腹内压明显增高者、精神病、高血压合并冠状动脉病变、慢性贫血和老年人只能低位脊麻、脊柱外伤或有明显腰背痛术中并发症：1.血压下降心率减慢处理：补充血容量，静注麻黄碱阿托品2.呼吸抑制处理：吸氧，气管内插管，机械通气，胸外心脏按压3.恶心呕吐处理：首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降若血压过低，先升压术后并发症：1.头痛：术后1-3天特点为坐起时明显预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6h补液，止痛或自家血填充2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药3.神经并发症：脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性脑脊膜炎、马尾神经综合征硬脊膜外阻滞适应证：颈到足（除开胸手术）禁忌证：中枢神经系统疾病、全身性严重感染以及穿刺部位炎症、休克、腹内压明显增高者、精神病、高血压合并冠状动脉病变、慢性贫血和老年人只能低位脊麻、脊柱外伤或有明显腰背痛并发症及处理方法：1.穿破硬脊膜：改换其他麻醉方法2.穿刺针或导管误入血管：立即给予面罩辅助通气，必要时行气管插管，还可给予地西泮和肌松药控制呼吸，同时给予循环支持治疗。

预防：导管从正中入路置入，导管放置后注脊麻药前轻轻抽吸，验证有无血液，常规通过导管注入试验剂量局麻药，导管如有血染，警惕进入静脉的可能性）3.导管折断：一般不会引起并发症，随访4.全脊麻：维持病人呼吸和循环功能出现心搏骤停应立即心肺复苏5.异常广泛阻滞：6.脊神经根或脊髓损伤：对症处理7.硬膜外血肿：12h内行椎板减压术肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药肌松药的注意事项：不能实施人工通气是使用肌肉松驰药的绝对禁忌证肌肉松驰药不是麻醉药,只有肌肉松驰作用肌肉松驰药只松驰骨骼肌，对平滑肌和心肌无直接作用胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）合并有神经-肌肉接头患者，如重症肌无力，应慎用或在肌松检测下应用非去极化肌松药有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用琥珀胆碱可引起短暂的血钾升高，眼压、颅压升高，因此禁用于严重的创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅压升高者体温降低可使肌松药的作用延长，吸入麻醉药、某些抗生素（链霉素、庆大霉素、多 粘菌素）及硫酸镁，可增强非去极化肌松药的作用全麻与睡眠镇静的区别全麻是经呼吸道吸入，或者经静脉或肌肉注射进入体内，产生可逆性中枢神经系统的一直，临床主要表现为神智消失，遗忘，全身感觉及痛觉丧失，反射抑制和骨骼肌松弛。

全麻的特点是患者意识消失全麻与睡眠和镇静有本质区别正常睡眠者能保持自主呼吸、循环功能稳定、对伤害性刺激的反应以及吞咽和咳嗽反射等，而在全麻中，上述功能均受到不同程度的抑制，甚至消失镇静是指在中枢神经系统抑制药物的作用下，使患者对语言、咳嗽反射和一般刺激的反应减弱，但意识和对伤害性刺激的反应仍然存在吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度表示Minimum Alveolar Concentration, MAC)：在一个大气压下，50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度吸入性麻醉进入途径：经呼吸道迅速进入体内 肺泡中药物进入血液的速度与肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量及血/气分布系数（指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值）心排出量等有关 排除途径：大部分由呼吸道排除，极少部分在体内代谢后随尿液排出主要代谢场所是肝脏全身麻醉的适应证：1对生命功能(特别是自主呼吸)有较大干扰的手术或有创检查；2手术创伤大、手术时间冗长或同时在全身多部位的手术；3必须机械通气的手术和检查；4不合作的病人(如小儿、精神病人)5清醒病人不能耐受的特殊医疗措施或体位6伤害性刺激强烈的检查和治疗(如肠镜检查、电休克、心房纤颤电复律等)；7不便于实施局部麻醉的区域手术(如颅内手术)；8病人要求术中完全无知晓；ICU中为危重病人降低全身或重要器官的耗氧量全身麻醉的并发症及处理方法：（1） 呼吸系统并发症：1.呼吸抑制：辅助或控制呼吸，解除病因2.呕吐与误吸：给予氨茶碱、抗生素，生理盐水冲洗支气管，给予大量糖皮质激素，机械呼吸治疗3.呼吸道梗阻：洗净呼吸道分泌物，解除支气管痉挛，给予大量糖皮质激素，气管内插管，紧急气管切开。

4.急性肺不张：抗生素、胸部物理治疗、纤维支气管镜吸痰2） 循环系统并发症：1.低血压：对症治疗2.高血压：解除诱因，酌情给予血管舒张药3.心律失常：发生室颤行电除颤，并按心肺复苏处理4.心脏骤停：最常见原因是缺氧，按心肺脑复苏处理3） 体温异常：1体温升高：提高吸入氧浓度，静注咪达唑仑，物理降温，警惕恶性高热2.低温：主动升温措施（4） 麻醉苏醒延迟：维持呼吸循环正常的基础上查明原因，进行相应处理引起上下气道梗阻的因素：1.上呼吸道：鼻：鼻息肉，鼻中隔偏曲以及炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加咽：扁桃体肿大，舌后坠喉：反复插管刺激或在喉头的手术操作刺激2.下呼吸道：气管和支气管：痰液或异物阻塞，颈部巨大肿瘤侵犯或压迫影响解剖气道通常的常见原因及处理（1）分泌物、出血、异物：吸引器吸引、手或器械辅助清除、直接喉镜明视下吸引或清除（2）舌后坠：单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎损伤者，严禁头后仰必要时放置口咽或鼻咽通气道轻度者，头偏向一侧可能解除（3）喉痉挛：轻度，刺激解除后多自行缓解；中度，麻醉剂纯氧面罩加压给氧、适当加深麻醉并辅助呼吸；重度，使用麻醉药和肌松剂解痉、立即行气管插管、必要时紧急行环甲膜穿刺（4）支气管痉挛：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧、解痉药物治疗（5）神经肌肉系统异常：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸、气管插管控制呼吸。

常用人工气道方法：口咽通气管、鼻咽通气管、面罩通气、喉罩通气、气管插管电解质紊乱及治疗原则低钠血症，血清钠<135mmol/L对低ECFV性低血钠症，应补充等渗盐溶液对正常ECFV性低血钠症，一般可给含钠等渗液治疗，适当利尿剂对高ECFV性低钠血症可应用高渗氯化钠溶液和利尿治疗高钠血症，血清钠>145mmol/L.对正常ECFV,补充低渗液和水分，以纠正高渗状态；对高ECFV，用呋塞米等利尿血尿下降不宜太快，必要时可进行血液透析低钾血症，血清钾<3.5mmol/L临床表现：肌无力，肠蠕动减弱，严重时致麻痹性肠梗阻，心血管系统传导阻滞和节律异常心电图st段下降，T波低平或倒置，出现U波见尿补钾，外周静脉补钾浓度<3%,补钾速度有限制，禁用10%氯化钾静脉推注；缓慢及持续的进行严重低钾需巩固治疗注意补镁高钾血症，血清钾>5.5mmol/L.1应用钙剂2用25%-50%葡萄糖溶液50-100ml加胰岛素10U静滴，约30分钟输完3碳酸氢钠静滴4高渗盐水5用排钾利尿剂6适当营养支持，纠正负氮平衡酸碱紊乱及治疗代谢性酸中毒，轻度，适当补充体液，一般可给予适量平衡液重度，用碱性药物治疗（碳酸氢钠）。

纠正缺水，防止电解质紊乱某些特殊的代谢性酸中毒取决于原发病的治疗代谢性碱中毒，轻、中度代谢性碱中毒，主要治疗原发病，一般不需特殊处理严重者，首选生理盐水（氯化铵，稀盐酸）呼吸性酸中毒，急性，主要使co2迅速有效的排出和有效的给氧积极处理病因，保持呼吸通畅，必要时使用呼吸机，呼吸中枢抑制者适当使用呼吸中枢兴奋剂，一般不用碱性药物慢性，强调病因治疗，控制感染，扩张小气道，促进排痰，低浓度吸氧，可应用机械通气呼吸性碱中毒，以原发病治疗为主，吸氧，肌松药，补钾休克的分类，治疗休克分为：低血容量性休克，感染性休克，心源性休克，神经原性休克，过敏性休克治疗基本原则：1补充血容量，快速输入胶体液，适当补充新鲜血浆和凝血因子，纠正凝血异常2纠正酸碱平衡失调，3心血管活性药物的使用：多巴胺，首选；去甲肾上腺素，用于多巴胺不能维持血压，又无心动过速的病人多巴酚丁胺，感染性休克4呼吸管理和治疗休克的临床表现及诊断临表：1低血压，收缩压<90mmHg或平均动脉压降低等于或大于基础值的30%2器官功能障碍：中枢神经系统功能改变、急性肾功能衰竭、心衰、急性呼吸窘迫综合症、DIC、胃肠道出血、MODS3实验室检查：血气分析呈代谢性酸中毒，SBE<-7mmol\l,血乳酸>3mmol\l。

休克诊断标准：收缩压SBP<90mmol\l;脉压PP<30;心指数CI<2.5L.min-1.m-2, SBE<-7mmol\l,血乳酸>3mmol\l,尿量<25ml\h,表现，冷汗、皮肤苍白满足两条以上即可血管活性药物的应用1目的：努力维持机体的灌注，尽量保证心脑肾等重要脏器的氧供2原则：补充血容量的基础上使用，紧急情况下可与容量复苏、原发病处理同时进行3扩血管活性药物使用需有明确指征ARDS治疗1控制原发病与抗感染治疗2机械通气支持治疗：肺保护性通气策略；肺复张策略；尽量保留或加强自主呼吸的作用；选择通气模式；调节呼吸机参数；机械通气的辅助方法；无创机械通气3药物治疗：免疫调节疗法；皮质激素治疗；氧自由基清除剂和抗氧化剂；吸入外源性一氧化氮NO；重组人活化蛋白C；其他药物4液体管理5体外膜肺氧合6营养代谢支持7维护重要脏器功能防止MODS多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：在严重感染、休克、创伤等急性危重病的情况下，机体短时间内同时或序贯发生与原发病无关的两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床过程。

MODS的诊断标准：循环系统：SBP＜90mmHg，并持续1h以上，或需循环药物支持才能维持稳定呼吸系统：同ARDS肾脏：血清肌酐浓度大于177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏：血清总胆红素大于34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限2倍以上，或有感性脑病胃肠道：上消化道出血，24h出血量大于400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统：血小板计数小于50×109/L或减少25。