加速康复外科理念下的抗炎文档资料.ppt

主要内容12.加速康复外科理念下抗炎镇痛管理1.认识加速康复外科哥本哈根大学Henrik￿Kehlet￿教授于￿1997￿年提出￿ERAS(FTS)￿概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.加速康复外科概念的提出加速康复外科概念的提出2加速康复外科的加速康复外科的发展史展史李幼生.实用临床医药杂志.￿2007;11(09):1-33现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗国内描述为“绿色通道”“Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复加速康复外科加速康复外科产生的原因手术•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•疲劳•活动不便、半饥饿•导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预Wilmore￿DW￿,et￿al.￿BMJ.￿2001;322(7284):473-476.FTS加速康复4要点1234减少并发症缩短患者住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复加速康复外科的要点5江志伟;￿黎介寿.中华胃肠外科杂志.￿2012.￿15(01):12-13. Kehlet H, et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.•FTS 理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40% <24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状6加速康复外科FTS：缩短患者住院时间•加速康复外科加速康复外科FTS￿可可缩短住院短住院时间2.5天天7Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40. 注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。

每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项•加速康复外科FTS￿可降低并发症发作风险达47%之多Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40. 加速康复外科FTS：降低患者并发症风险8注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项2000￿年10-11￿天2009￿年13,800例4￿天7,200例￿行单侧THA￿/TKA术患者数量￿平均住院时间•￿根据对丹麦￿National￿Patient￿Registry￿项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA￿/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天￿Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 借借鉴FTS经验，丹麦已，丹麦已获得成功得成功9•THA：人工全髋关节置换术•TKA：人工全膝关节置换术人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划术前沟通优化器官功能围术期处理的变化•早期活动•最小化导管和引流管的使用•经口营养减少应激•局域麻醉•微创手术•正常体温•药物调整有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐加速康复外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度Wilmore, DW, et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.有效有效缓解疼痛是加速康复外科主要内容解疼痛是加速康复外科主要内容10加速康复外科加速康复外科理念下患者出院标准111.疼痛可以通过口服镇痛药控制2.进食固体食物，无静脉液体3.独立活动，或达到与入院前同样水平4.以上全部，并且愿意回家Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77. 出院标准：主要内容122.加速康复外科理念下抗炎镇痛管理1.认识加速康复外科急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制•延缓伤口愈合•恢复延迟•术后感染风险增加严重术后疼痛•增加出现慢性疼痛的风险交感激活•使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟•增加血栓栓塞事件风险•推迟出院给医院造成负面影响•病人满意度低，影响医院声誉•住院时间延长•增加再入院风险•增加治疗费用•增加发生医疗诉讼的风险心理影响•焦虑、抑郁对患者及医院的影响13Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分 “考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”术后疼痛处理应是围手术期全程管理围手术期1.Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-222.Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S预防镇痛理念降低术后疼痛超前镇痛联合多模式镇痛目标最小化术中和术后有害刺激导致的敏化方案减少镇痛药物用量目的15抗炎镇痛减少手术应激术中抗炎镇痛管理16透过血脑屏障，抑制痛觉敏化，减少手术操作对胃肠道张力的影响Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37手术创伤带来炎症性疼痛17炎症血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺疼痛急性疼痛的急性疼痛的传导途径途径18外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降•动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降•这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关191.Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.2.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-603.张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛疼痛强度10￿￿8￿￿6￿￿4￿￿2￿￿0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强20外周组织CNS炎症IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘脑束VR1Na+通道 GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2•外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程•预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1β，白细胞介素1β；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9.   2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01):  106-109.  4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84.  5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10COX-2参与了外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.未处理假手术处理弗氏完全佐剂未处理假手术处理弗氏完全佐剂FCA注射后时间FCA注射后时间COX-1￿mRNA:￿β微管蛋白mRNACOX-2￿mRNA:￿β微管蛋白mRNA一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况。

•大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加**p＜0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组外周炎症诱导脊髓COX-2表达22•长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加•阿片诱导的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96阿片剂量患者疼痛耐受时间长期使用阿片类药物的患者阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感23Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96选择性性COX-2抑制抑制剂—特耐特耐®快速透快速透过血血脑屏屏障，可障，可调节阿片阿片诱导的痛的痛觉超敏超敏(OIH)24Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37手术创伤带来的不仅是疼痛，还有应激反应25疼痛应￿激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.术后应激是术后心脏、肺，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素手术应激是术后胃肠功能紊乱的重要致病因素26镇痛同痛同样可以减少手可以减少手术应激激27Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动改进的外科实践麻醉与镇痛•避免鼻胃管(NGT)和外科引流管•避免肠道准备•微创手术•尽早拔除导尿管–腹腔镜手术–内窥镜手术–血管腔内手术–机器人手术•优化患者•最短期禁食•阻断传入神经•体液平衡•预防恶心呕吐(PONV)•维持正常体温•最大限度减少术后肠梗阻•使用快速药代学特点的麻醉剂•多模式镇痛术后抗炎镇痛管理28持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期活动减少阿片用量，加速胃肠功能恢复炎症因子在术后72小时持续存在29操作前一项临床研究共纳入45名男性手术患者及18名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。

其中在20名行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图结直肠癌根治术后炎症因子(ng/L)•￿结直肠癌根治术后72h内炎症因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持续存在IL-6IL-8TNF-αIL-1βChachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285•IL-6: 白介素6•IL-1β: 白介素1β•TNF-α: 肿瘤坏死因子-α•COX-2：环氧合酶-2    PGs：前列腺素合成产物    PGE2：前列腺素E2炎症是炎症是术后疼痛的主要原因后疼痛的主要原因30促进释放释放释放1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53.                           2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Harirforoosh, S, et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681.  4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.•组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1•PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活组织损伤组织损伤2-42-4花生四烯酸催化 炎症是术后疼痛的主要原因之一阿片阿片类药物无抗炎作用物无抗炎作用•临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用1.Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P129Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重 )瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复32阿片类药物不良反应延长患者住院时间，增加花费33•1项在美国进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入319898例患者，阿片不良反应发生率总体为12.2%。

比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70全部访视费用（美金）P<0.0001住院时间（天）P<0.0001增加4,707美金增加3.3天ORADE：阿片相关的不良反应改•只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案−应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞−除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗•采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险•药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化2012年美国麻醉学会《急性疼痛管理指南》推荐多模式镇痛342012年美国年美国ASA指南最新建指南最新建议：：应尽可能使用多模式尽可能使用多模式镇痛方案痛方案Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73陈永彤,等. 中华护理杂志.2001;36(11):834-835.时间(h)一项1999-2000年进行的随机对照研究，纳入接受腹部手术的患者100例，随机分为实验组和对照组各50例。

对照组病人术后第二天开始给予常规术后锻炼，实验组于术后6h开始按自设腹部术后功能锻炼计划进行功能锻炼研究结果证实，腹部术后早期功能锻炼可有效促进胃肠功能的恢复p＜0.01p＜0.01•术后6h开始按自设计划功能锻炼的患者肛门排气时间及拔除胃管时间均显著短于对照组早运早运动促促进腹部手腹部手术患者患者胃胃肠蠕蠕动功能恢复功能恢复35肛门排气时间拔除胃管时间41.38±5.3455.4±4.9670±8.7282±7.981. Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.    2. Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. 2012 ERAS协会/ESPEN/IASMEN*《胰十二指肠切除围术期处理指南》•建议应从术后第一天早晨开始下床活动，鼓励每天积极完成预定的运动目标*￿ERAS：加速康复外科；ESPEN，欧洲临床营养和代谢学会；IASMEN，国际外科代谢和营养协会2012 ERAS协会会/ESPEN/IASMEN *《 直肠/盆腔手术围手术期处理指南》•建议患者在手术当天下床运动2h，之后运动6h加速康复外科指南推荐术后当天下床运动36小小结37•加速康复外科的要点：减少应激、加速安全康复•加速康复外科抗炎镇痛管理：￿围手术期全程管理•镇痛是加速康复外科的重要措施，应尽量减少阿片的应用避免相关不良反应•特耐®是加速康复外科理念下抗炎镇痛优选：−单用镇痛起效迅速，镇痛疗效优于吗啡和曲马多，提高早期活动能力−与阿片类药物联用，有效减轻术后疼痛及运动痛，减少阿片用量及不良反应−安全性良好、不影响血小板功能，胃肠道出血风险低于非选择NSAIDs等−抗炎镇痛−透过血脑屏障，抑制痛觉敏化，减少手术操作对胃肠道张力的影响−减少手术应激−持续规范抗炎镇痛−控制疼痛，促进早期活动−减少阿片用量，加速胃肠功能恢复术中管理术后管理Thanks!38。