欧洲泌尿外科学会阴茎癌诊断治疗指南简介.pdf

中国男科学杂志2 0 0 4 年第1 8 卷第1 期6 5阴茎癌诊断治疗指南是欧洲泌尿外科学会 EAU制订的泌尿外科肿瘤诊治指南之一,由西班 牙的Algaba 荷兰的Horenblas 意大利的Pizzocaro- Luigi Piva西班牙的Solsona和瑞典的Windahl医师 起草并经 EAU 肿瘤外科工作组该组主度为 Abbou 教授批准并在英国伯明翰召开的 17 届 EAU 年会上通过 阴茎癌是一种罕见的恶性疾病发病率为 0.1~7.9/10 万人欧洲的发病率为 0.1~0.9/10 万 人美国为 0.7~0.9/10 万人其他地区如亚洲 非洲和南美阴茎癌占男性癌症的 10%~20% 社会和文化习俗是影响阴茎癌发生的重要因 素例如44%~90% 的阴茎癌患者合并有包茎 有资料显示阴茎癌与人类乳头状病毒有关 原发性肿瘤的部位阴茎体48%包皮 2 1 %阴 茎 体 和 包 皮9 %冠 状 沟 6 %阴茎根部2 %在确诊为阴茎癌 的患者中有58%伴有可触及的腹股沟淋巴结范 围 20%~96%其中有 17%~45% 的患者确诊有淋 巴结转移双侧淋巴结侵犯与阴茎丰富的皮下淋巴 网有关在2 枚淋巴结转移的患者中约 20% 合并盆腔淋巴结转移在未触及肿大淋巴结的患者 中约 20% 存在淋巴结微转移肿瘤浸润的深度 肿瘤分级血管和淋巴侵犯及肿瘤生长方式是淋巴 结转移的风险因素分子标记物作为肿瘤的预后因 子目前正处在研究阶段尚未用于临床 阴茎癌患者总的5 年生存率为52%无淋巴结 转移者 5年生存率为 66%有淋巴结转移者为 27% 一阴茎癌的分类 一病理类型 鳞状细胞癌是阴茎癌最常见的类型占95%以 上 1. 癌前病变: 1与鳞状细胞癌发生相关的 病变 干燥性龟头炎 阴茎海绵体角化和阴茎Bowen 样丘疹2与阴茎癌发生相关的低风险病变 阴茎内皮肿瘤Queyrat 氏增殖性红斑表皮内鳞 状 细 胞 癌欧洲泌尿外科学会阴茎癌诊断治疗指南简介上海第二医科大学附属新华医院泌尿外科 上海 200092 叶敏 黄云腾2 .阴茎肿瘤鳞状细胞癌1分型 典型基底型疣状肉瘤样腺样上皮2 生长方式表浅生长结节样生长或垂直生长 疣样生长3分级Broders 评分或 Maiche 评 分最 适 合 的 3. 间质肿瘤3%Kaposi 肉瘤血管 肉瘤上皮样血管内皮瘤等 4 .转移病灶不常见有转移至前列腺 直肠的报道 二TMN 分期1997 年TMN 分期见表1 二阴茎癌的诊断指南详见表 2 为了建立阴茎癌的合理诊断方法在一开始和 以后随访中均应考虑到原发病灶区域淋巴结和远 处转移病变对可疑阴茎病灶者应对原发肿瘤 及腹股沟区作详细体检以确定有无可扪及的淋巴 结应详细记录肿瘤的大小部位数目形 态色泽边界活动或固定度 原发肿瘤或可扪及淋巴结的细胞学或组织学诊 断对治疗的决策绝对必要 影像学检查有助于明确肿瘤的浸润深度尤其 是阴茎海绵体的浸润情况然而阴茎超声检查 有时对显微浸润难以判别在超声检查不能明确 时可选用 MRI 检查 对于证实有阳性淋巴结转移的患者还应进一步 检查远处转移情况 三阴茎癌的治疗详见表 3 对于阴茎癌的治疗目前尚存在许多争议 主要有 2 点在治疗原发病变时倾向于保留 阴茎以维持性功能对于淋巴结阴性者是否有必 要行淋巴结清扫术及清扫范围 阴茎癌的治疗成功与否取决于淋巴结状况和治 疗方法已证明淋巴结清扫术是淋巴结阳性者有效 的疗法但这一治疗存在3 0 % ~5 0 % 的并发症从而 限制了这一方法的预防性应用淋巴结清扫术的合 理应用需要对腹股沟淋巴结仔细检查对于无淋巴 结肿大的患者根据原发肿瘤的病理预测因素可 分为3 级低风险级包括p T i s p T a G1 - 2或p T1 G1 中风险级p T1 G2高风险级p T2或 G3对资料介绍Chinese Journal of Andrology Vol. 18 No. 1 20046 6低风险患者宜密切随访对中高风险患者是 否行淋巴结清扫术应根据血管淋巴有否侵犯 及肿瘤生长方式来决定 一手术治疗 1.原发病灶的处理在选择其它治疗方式前常 规行阴茎切除术阴茎全切术或阴茎部分切除 术在阴茎部分切除术中不一定强调切除至 病灶范围 2cm 以外只要获得病理上阴性切缘即 可在作近距离放疗前必须作正规的包皮环切 术 2.淋巴结清扫术1标准腹股沟淋巴结清 扫术清扫界限为腹股沟韧带内收肌股四头 肌内侧缘基底面的股动静脉2改良腹股沟淋 巴结清扫术在标准淋巴结清扫术基础上保留大 隐静脉在外侧缘和下缘减少 1~2cm 范围3 盆腔淋巴结清扫术包括髂外淋巴链和髂闭孔淋巴 链4清扫方式的选择及相应辅助治疗对无 合并可触及淋巴结肿大的患者推荐行改良淋巴结清 扫术一旦发现有阳性淋巴结可扩大行标准淋巴结 清扫术 对淋巴结阳性的患者必须行双侧腹股沟淋巴结 清扫术合并2 个阳性腹股沟淋巴结的病人还 须加行盆腔淋巴结清扫此外对这些患者还要使 用辅助化疗在原单侧阳性淋巴结清扫术后进行随 访的患者如再发现腹股沟淋巴结肿大则必须行 双侧淋巴结清扫术对伴有腹股沟固定淋巴结或盆 腔淋巴结阳性CT 或 MRI的患者在髂腹股沟 淋巴结清扫后可行化疗必要时还可行放疗但并 发症较多 二化 疗 1.诱导化疗应用合适剂量及途径的顺铂和 5- FU 3~4 个疗程 2.辅助化疗应用顺铂和 5FU2 个疗程即可 或在门诊用 VCRMTX博莱霉素 12 周的疗程 三综合治疗 对原发阴茎癌初始即有盆腔淋巴结转移的患者 先行化疗随后根据肿瘤的反应情况再进行放疗或 手术治疗 四远处转移者的处理 对于需要延长生命或全身情况较好的患者可 行化疗或姑息治疗 五生活质量患者的年龄健康状态社会经济条件性 功能患者意愿各种治疗的并发症等因素在决 定治疗方案时都应该考虑在内 四阴茎癌的随访详见表 4 阴茎癌是少数淋巴结清扫术后获得较高治愈率 的实体瘤之一为了使早期或延迟淋巴结清扫术获 得相似生存率随访是至关重要的虽然阴茎癌 的复发大多发生在头两年内但以后仍可复发阴 茎癌通常与较差的社会经济状况相关故往往很难 做到密切随访 经阴茎全切或阴茎部分切除术后阴茎癌的局 部复发率为 0%~7%说明有的文献报告为 0% 有的报告为 7%而保守治疗的复发率为 50% 局部复发若经早期诊断并不一定影响患者的生存 率对随访期的病人应进行仔细的体格检查尤 其是对阴茎处和腹股沟淋巴结的检查在初始合并 腹股沟淋巴结转移的患者中体格检查阳性的可信 度为 47%~86%在初始无腹股沟淋巴结肿大的患 者中在原发病灶切除后随访体检发现肿大淋巴结 阳性的可信度则高达近 100% 阴茎癌患者的随访间期和策略直接与对原发 病变和区域淋巴结的初始治疗相关表1 阴茎癌的TMN分期原发肿瘤Tx原发肿瘤未能检测出T0无原发肿瘤依据Tis原位癌Ta非侵犯性疣状癌T1肿瘤侵犯上皮下结缔组织T2肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体T3肿瘤侵犯尿道或前列腺T4肿瘤侵犯其它邻近结构区域淋巴结Nx区域淋巴结未能检测出N0无淋巴转移证据N1转移至单个腹股沟淋巴结N2转移至多个或双侧表浅淋巴结N3转移至股深部淋巴结或单双侧盆腔淋巴结远处转移Mx远处转移未能检测出M0无远处转移依据M1远处转移中国男科学杂志2 0 0 4 年第1 8 卷第1 期6 7表4 阴茎癌的随访病变水平治疗方法间隔 检查 第 12 年第 3 年第 4 年必须推荐 原发肿瘤保守治疗每 2 个月每 3 个月每 6 个月体格检查 / 自身检查 /QOL 阴茎全切或部分切除每 4 个月每 6 个月每年体格检查 / 自身检查 /QOL 区域检查随访每 2 个月每 3 个月每 6 个月体格检查 /QOL如临床不能明确 则行细胞学检查 或活检 L N DP N0每 4 个月每 6 个月无须体格检查 / 自身检查 /QOL骨扫描 LN Dp N+研究所方案 *研究所方案研究所方案体格检查 / 自身检查 /QOL/有 症 状 者 CT/ 胸片LND淋巴清扫术L生活质量 * 基于治疗方式制定推荐应用开始 2 年每 2~3 个月随访第 3 年每 4~6 个月随访以后每 6~12 个月随访表 3 阴茎癌的治疗方案病变水平治疗推荐强烈推荐可选调查 原发肿瘤保守治疗 原发或复发T i s , T a - 1 G 1 - 2T 1 G 3 , T2 ( 0 . 5 龟头肿瘤 不适宜保守治疗者行 适合随访者)化疗后 阴茎全切或部分切除术 原发或复发 T 1 G 3 T2原发或复发 T a - 1 G 1 - 2 ( 不适宜保守治疗者) 区域淋巴结随访 T i s , T a G 1 - 2 , T 1 G 1 , T 1 G 2T 2 G 2 - 3 ( 适合随访者)前哨淋巴结阴性 ( 淋巴结无肿大) 表浅生长血管( - ) 改良 L N DaT 1 G 2 结节状生生或血管( + )T 1 G 2 血管( - ) 扁平状生长前哨淋巴结阳性T 1 G 3 或任何 T 2( 不适合随访者) 区域淋巴结根治性 L N Db有阳性淋巴结加用辅助化疗 c或放疗 b ( 淋巴结有肿大)(1个阳性淋巴结)随访期发现阳性淋巴结在阳性淋巴结一侧行单侧 L N D ( 无复发期3 ~6 个月) 化疗 cL N D 固定的腹股沟肿块2 c m 盆腔淋巴结( 适合化疗者) 放疗 d L N D固定肿块( 不适合化疗者) 远处转移化疗 c 或姑息治疗 ( 根据全身情况年龄等) LND淋巴清扫术 a 对有阳性淋巴结的患者改良 LND 能扩大 b 对在阳性侧无可触及淋巴结肿大的患者能行改良 LND盆腔 LND 仅适用于一个以上腹股沟淋巴结阳性的患者 c 化疗方案可与肿瘤学家探讨并参照临床试验方法 d 放疗效果不一致手术加放疗则并发症率较高表2 阴茎癌的诊断病变水平 步骤 必须推荐可选 原发肿瘤体检 细胞学或组织学诊断超声可疑侵犯M RI超声不能明确时 区域淋巴结 未触及淋巴结体检前哨淋巴结活检 能触及淋巴结细胞学或组织学诊断 远处转移盆腔 C T若淋巴结阳性骨扫描有症状者 腹部 C T若盆腔淋巴结阳性胸片若淋巴结阳性。