儿童慢性咳嗽的诊疗思路ppt课件.ppt
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儿童慢性咳嗽的诊疗思路儿童慢性咳嗽的诊疗思路 郑州市中医院儿科 张朝霞 咳嗽-儿科最常见的症状之一ü >50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊ü 9% 7-11岁儿童出现过慢性咳嗽ü 误诊率高ü 影响儿童生活质量ü 治疗费用高，家长经济负担重 v 儿童持续咳嗽 ＞4周称为慢性咳嗽定义定义 病因特异性咳嗽非特异性咳嗽体格检查及病史询问病因 特异性咳嗽病因的其他症状和体征咳嗽伴有能够提示特异性伴随呼气性呼伴随呼气性呼吸困难、听诊吸困难、听诊有呼气相延长有呼气相延长或哮鸣音者，或哮鸣音者，提示气管支气提示气管支气管炎、哮喘、管炎、哮喘、先天性气道发先天性气道发育异常等育异常等 伴随呼吸急促、伴随呼吸急促、 缺氧或紫绀者缺氧或紫绀者提示肺部炎症提示肺部炎症;伴随生长发伴随生长发育障碍、柞育障碍、柞状指状指(趾趾)者者往往提示严往往提示严重慢性肺部重慢性肺部疾病及先天疾病及先天性心脏等；性心脏等；伴随有脓伴随有脓痰者提示痰者提示肺部炎症、肺部炎症、支气管扩支气管扩张等；张等； 非特异性咳嗽•咳嗽持续或反复>4周以上•咳嗽是唯一的临床症状•或伴随症状不明显•肺部无明显体征•胸部x线无异常•诊断困难•治疗效果差 年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索婴儿婴儿幼儿幼儿少儿少儿GERGER病毒感染后气道高反应病毒感染后气道高反应哮喘哮喘感染感染哮喘哮喘鼻后滴漏(流)综合征先天畸形先天畸形被动吸烟被动吸烟吸烟吸烟先心病先心病GERGER肺肿瘤肺肿瘤被动吸烟被动吸烟气道异物气道异物支气管扩张支气管扩张环境污染环境污染支气管扩张支气管扩张心理性咳嗽心理性咳嗽哮喘哮喘PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8. 咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽咳嗽中枢咳嗽中枢效应器官效应器官受体受体 呼吸肌、 声带、 腹肌膈肌传出支传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑桥脑传入支传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终咽喉至终末支气管末支气管鼻、鼻窦、鼻、鼻窦、耳鼓膜、耳鼓膜、胃、心包、胃、心包、膈肌膈肌 纤毛清除防御系统＿ 气道的第一道防线 凝胶层：凝胶层：粘液层粘液层溶胶层：溶胶层：浆液层浆液层纤毛细胞纤毛细胞浆液浆液分泌腺分泌腺杯状细胞杯状细胞粘液毯粘液毯 咳嗽的两重性生理意义•阻止异物、病原体等进入下气道•清除已进入气道的异物、过多分泌物•清除呼吸道刺激因子•防止感染扩散 咳嗽的两重性病理状态下的并发症 胸内压升高40KPa ﹙﹙ 300mmHg﹚﹚呼出气体速率28米/秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿喉部肌肉痉挛 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行疾病的传播 ①① 呼吸道感染与感染后咳嗽： 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的 呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。
急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽 机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛上皮细胞的 鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性 诊断线索： a） 近期有明确的呼吸道感染史； b） 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰； c） 胸X线片检查无异常； d）） 肺通气功能正常； e） 咳嗽通常具有自限性； f） 除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周， 应考虑其他诊断常见疾病 ②咳嗽变异性哮喘（CVA）•咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气加重•临床无感染征象，长期抗生素无效•支气管扩张剂使咳嗽缓解•有个人或家族过敏史•变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性•排除其他原因引起的慢性咳嗽 ③③上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)： 鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起 慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs) 。
诊断线索： (a) 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、 流涕、咽干并有异物感、反复清咽，少数诉有头痛，头晕、低热等； (b) 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁 滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁脓性分泌物； (c) 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻部糖皮质激素等 治疗有效； (d) 鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变 ④④胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(GERC)：： 胃食管反流(GER)在婴儿期是一种生理现象健康婴儿GER发生率为40%～65%，1 ～ 4个月达高峰，1岁时多自然缓解 诊断线索： (a) 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间； (b) 症状大多出现在饮食后，喂养困难部分患儿伴有上腹部 或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等； (c) 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形； (d) 可导致患儿生长发育落后。
⑤⑤嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 诊断线索： (a) 慢性刺激性咳嗽； (b) 胸X线片正常； (c) 肺通气功能正常，无气道高反应性； (d) 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%； (e) 吸人糖皮质激素治疗有效 ⑥过敏性咳嗽（AC）•咳嗽感受器敏感性↑，但无气道高反应性，故激发试验阴性•咳嗽伴咽喉发痒•肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高•血IgE增高•咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 ⑦结核：易误诊、漏诊﹙常见疾病﹚•慢性咳嗽为唯一临床表现•肺体征不明显•或伴慢性结核中毒症状•X胸片可无明显异常改变•CT：高分辨和增强，显示诊断•痰、胃液、纤支镜 、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性•PPD试验 •家族史、接触史、预防接种史 ⑧心理性咳嗽（习惯性咳嗽）•严重心理问题伴焦虑症状•有意清喉，日间咳嗽•专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失•暗示疗法，心理咨询•止咳药，抗焦虑药•不伴有器质性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因 ⑨ MP、CP 感染•较常见的慢性咳嗽•诱发气道高反应性•气道感染性炎症与过敏性炎症 a 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病ü 主要见于婴幼儿，尤其是主要见于婴幼儿，尤其是1 1岁以内岁以内。
ü 包括有包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气 管支气管软化管支气管软化和和( (或或) )狭窄狭窄、、支气管肺囊肿支气管肺囊肿、、纤毛运动障碍纤毛运动障碍、、 纵隔肿瘤纵隔肿瘤等ü Gormley Gormley 研究报道：研究报道：7575％的气管软化儿童（仅次于先天性血％的气管软化儿童（仅次于先天性血 管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分气管软化阻碍分 泌物的排出和末梢支气管炎性损伤泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关ü 本症本症常误诊为哮喘常误诊为哮喘 ⑩⑩其它其它 先天性气管狭窄先天性气管狭窄一名患有先天性气管狭窄的一名患有先天性气管狭窄的7岁男孩的造影剂气管支气管造岁男孩的造影剂气管支气管造影照片气管下段和两个主支气管狭窄由气管发出的一支影照片气管下段和两个主支气管狭窄由气管发出的一支气管支气管直接与右上肺叶相连气管支气管直接与右上肺叶相连 b：药物诱发性咳嗽c：耳源性咳嗽d：支气管扩张e：抽动症⑩⑩其它 儿童慢性咳嗽的诊断流程 病史及体格检查678121234591011放射学检查肺功能纤维支气管镜检查诱导痰或病原微生物分离培养 儿童慢性咳嗽的治疗 药物治疗非药物治疗祛痰药物抗组胺药物镇咳药物抗菌药物消化系统药物平喘抗炎药物西西医医治治疗疗 治疗趋势（选择用药）皮质激素白三烯拮抗剂抗组胺药其 他CVA∨∨∨∨支扩剂，β2激动剂PNDS∨∨∨∨∨∨局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC∨∨∨∨∨∨感冒后咳嗽∨∨∨∨镇咳药EB∨∨∨∨GERC调整生活方式、制酸剂、促胃动力药结核抗结核治疗心理性咳嗽暗示、咨询支扩抗生素、沐舒坦、拍背排痰体位引流 、必 要时手术 治疗趋势•患者教育•改善生活方式 被动吸烟 减少或避免诱发因子•止咳祛痰药物 ～～镇 咳 药： 福尔可定 右美沙芬﹙﹙白加黑含有此成分﹚﹚ 苯丙哌啶 ～～止咳祛痰： 恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸 儿童慢性咳嗽的治疗中中医医药药物物治治疗疗风寒咳嗽：杏苏散加减风寒咳嗽：杏苏散加减风热咳嗽：桑菊饮加减风热咳嗽：桑菊饮加减痰湿咳嗽：二陈汤加减痰湿咳嗽：二陈汤加减痰热咳嗽：泻白散加减痰热咳嗽：泻白散加减气虚咳嗽：人参五味子汤加减气虚咳嗽：人参五味子汤加减阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减 •中医其他治疗 1 2 3 4中药磁热疗法或化痰止咳膏穴位贴敷。
发热不退的可耳尖或十宣放血，针刺取曲池、大椎；或推三关、透六腑 、清天河水、推脊，拿风池、肩井各数次风寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸恢复期给予捏脊、推拿以调理脾胃、提高抵抗力 儿童慢性咳嗽病因及诊断是儿童慢性咳嗽病因及诊断是跨学科跨学科的问题的问题小儿呼吸科小儿呼吸科小儿呼吸科小儿呼吸科耳鼻喉科耳鼻喉科耳鼻喉科耳鼻喉科消化科消化科消化科消化科神经科神经科神经科神经科影像学科影像学科影像学科影像学科感染科感染科感染科感染科心理科心理科心理科心理科 总 结 ■ 儿童慢性咳嗽是一种非常棘手的临床问题 ■ 研究显示，慢性咳嗽的典型病因主要为：–上气道咳嗽综合症–胃食管反流性咳嗽–咳嗽变异性哮喘–感染后咳嗽 ■ 临床诊断需要依靠病史，症状，体检及辅助检查进行诊断 ■病因明确后，应针对病因进行治疗，中西医结合治疗是患儿 的最好选择 。
