（新编）碘动态变化 (自动保存的) (自动保存的).docx

一）怀孕期间碘摄取与母体甲功的关系妊娠期间足够的碘摄入量对母体甲状腺激素的合成是必不可少的，这也依次需要胎儿的中央神经系统以及随后的儿童神经发育的成熟由于胎儿甲状腺直到妊娠中期才能提供其需求，因此在这之前的阶段胎儿是完全依赖于母体的甲状腺功能维持它正常的大脑发育此外，除了甲状腺激素转移到胎儿的那部分之外，怀孕期间母体甲状腺激素的产生增加还与几个新陈代谢变化有关健康的孕妇在受孕前有足够的碘摄入量，150g/天，因此在甲状腺中储存充足的碘，这使其能调节怀孕期间甲状腺激素水平相反，碘缺乏地区的怀孕妇女就有可能存在甲状腺功能的病理性改变，其重要后果是母体 FT4 水哦的相对降低 TSH 水平的增高根据 WHO 的最新报道，许多欧洲国家，包括保加利亚，法国意大利等仍然遭受中度碘缺乏的影响在美国 NHANES 的数据表明，包括怀孕妇女在内的人群碘营养充足尽管有报道证明，怀孕期妇女尿碘的中位数在正常范围 150-249g/L,美国甲状腺协会仍建议孕期妇女应该每天补充 150g 碘制品近年来，也有研究表明，碘的摄入量增加，可能会发生亚临床甲减西班牙的一项研究为了评估孕妇碘营养状况的影响，分别用尿碘浓度和碘饮食摄入量的补充的关系，对西班牙三个地区的孕周 24 周之前的妇女进行的评估。

实验选取 1844 例孕妇，对其每日摄取碘的含量进行记录，取孕妇的血清测其 TSH、FT4 等图表 1 根据怀孕时期和地理分值分组的尿碘水平TSH 以及 FT4实验结论在给予孕妇 200g/天或更大剂量的碘制剂可能与高甲状腺素血症风险增加有关，FT4 值较低的地区碘制剂补充比其它两个地区要多，建议每日摄入碘的量应该最好不超过500g/天，高摄入量可能与甲状腺功能受损有关，现在还不能明确触发其机理是甲状腺激素直接作用合成分泌有关还是与甲状腺自身免疫性疾病有关，然而即使在轻度碘缺乏的地区，低碘盐覆盖率，突然碘负荷在早期怀孕似乎并没有改善母体甲状腺功能，这大概是因为只有长期稳定的足量的碘摄入才能显著改善母体甲状腺功能怀孕时期尿碘含量不同碘营养孕妇的甲状腺激素水平变化本研究结果表明，高尿碘组的 FT3、FT4 和 hCG 低于正常尿碘组和低尿碘组，3 组的 FT3、FT4 和 TSH 水平在参考值范围内，不同尿碘组的TSH差异无显著性这主要与以下因素有关：碘阻断效应(Wolff-Chaikoff 效应) 和碘阻断的逃逸现象高碘抑制了钠碘转运体，使碘向甲状腺细胞内转运减少，造成细胞内碘水平下降，T3、T4 合成减少，反馈性 TSH 分泌增高但碘阻断效应是暂时的，机体很快适应即为碘阻断的逃逸现象，使激素代谢维持正常。

高碘抑制谷胱甘肽酶，使甲状腺球蛋白释放甲状腺素减少高尿碘组的 hCG 低于其他组，hCG 刺激甲状腺分泌甲状腺激素的作用减轻低尿碘组的碘利用增加，其合成的甲状腺激素水平高于高尿碘组可见，不仅孕妇的低碘营养状况影响其本身及胎儿，碘营养过剩同样影响孕妇甲状腺激素水平，只有适宜的碘摄入才能保证孕妇及胎儿的生理需要不同孕期的甲状腺激素水平变化，本研究结果显示，孕早、中期的FT3、FT4 高于孕晚期，而 TSH 低于孕晚期一方面，妊娠时血清 hCG 的浓度在受孕后的第 1 周就开始增加，在 3 个月孕早期内达到高峰，然后下降孕早期高水平的 hCG 可刺激甲状腺分泌甲状腺激素，反馈性抑制垂体 TSH 分泌，因为 hCG 与 TSH 有相同的 α 亚单位、相似的 β 亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞 TSH 受体有轻度的刺激作用，这种刺激作用在妊娠 8～14 周可以导致垂体甲状腺轴的抑制另一方面，在妊娠中期，由于孕妇基础代谢增加，导致甲状腺激素的消耗增加，同时由于肾小球排泄率的增加，尿碘的排出增加，以及胎儿快速生长发育对碘元素的需求增多，导致甲状腺激素的合成不足，孕妇会表现为血清游离甲状腺激素水平下降，负反馈引起垂体分泌 TSH 增多，并一直延续到妊娠晚期。

妊娠期间FT4的高峰出现在 8～12 周，然后下降，在孕 20 周才回到非妊娠水平本研究结果显示，孕中期的 FT3、FT4 和 TSH 水平与孕早期相近，原因可能就是部分孕妇高水平的 hCG 对甲状腺的刺激作用导致垂体甲状腺轴的抑制延续至孕中期孕早、中期血清 FT3、FT4 相对较高，以后逐渐下降，血清 TSH 在孕早期最低，以后逐渐升高孕晚期血清 FT3、FT4 下降，同时伴随血清 TSH 升高这种变化提示孕晚期孕妇处于一种轻微甲状腺功能减低的代偿趋势二）孕妇怀孕三期甲功的变化孕妇甲状腺功能异常可能对妊娠的紧张造成不良的结果和影响，由于雌激素的浓度增加，HCG、妊娠期等因素的影响，导致了孕妇 T3、T4、TSH 的变化，这可能与雌激素刺激作用、甲状腺结合球蛋白合成增加、血浆清除率降低有关在怀孕第 16 周 TBG 的浓度是怀孕 20周的 2 倍多，甲状腺血清蛋白和白蛋白的减少，为了维持足够量的 FT3FT4 以保证母亲的代谢需求和胎儿生长发育的需要，则需产生更多的 T3、T4而在分娩之后，这个过程就会很快的逆转，血清 TBG 的浓度在 4-6 周迅速恢复正常，血清 T3、T4 回到孕前血清浓度。

美国乔治城大学的一项研究选取了正常饮食碘充足地区的健康初产妇，年龄均数在 30 岁左右，测其在怀孕三个时期以及怀孕后一年的的甲功，见下表T3、T4 浓度在怀孕时期比产后要高，T4 水平在怀孕期间保持稳态，相反，T3 值在三个时期依次升高，第三时期的中位数比第一时期的中位数高大约 20%，FT4 值在怀孕期间比产后较低，其中位数第一时期比第二时期下降了 15%，在怀孕的后期保持稳态，TSH 值在怀孕第一时期间比产后轻度降低，但在第二时期和第三时期均比产后要高Tg 的浓度在第三时期比产后、第一时期、第二时期均大幅度增高，约增高 25%.结果表明：母体的 FT4 水平以及 FT4 的转移对胎儿的神经发育是至关重要的，而与 T3 的水平关系不大T4 水平在早起怀孕中能被用来筛查胎儿以及母体疾病风险怀孕期间尿碘水平大多数饮食碘通过尿液排出，90%，尿碘的排泄主要是一个被动的过程，依赖肾小球滤过率 GFR，尿碘浓度在非妊娠妇女中与膳食摄入量、甲状腺碘排出、人体总甲状腺激素含量以及 GFR 之间维持动态平衡，在正常妊娠过程中，GFR 在第一个月妊娠时增加，在第一周期结束 的时候比孕前高 40%-50%，妊娠会增加肾脏的碘流失，在边缘性碘缺乏的地区，如果日常饮食碘仍然很低的时候，怀孕时 GFR 会消耗体内碘的储备。

澳大利亚一项研究选取公认的碘缺乏地区，适量补碘之后，收集 759 份随机尿液样本怀孕各个时期以及怀孕后尿碘值的变化，怀孕期间尿碘的中位数 75g/L,在怀孕期间中位数每周下降 0.44 微克/L, 与怀孕的关系是非线性的，下降最显著的是妊娠 22 周的时候，在这个期间，平均变化率 4.2g/L,在第 22 周和 34 周之间大幅度下降 5.07g/L该图显示了提供三个连续阶段尿碘样本的妇女，较深的非线性图形代表预测的尿碘均值的下降（三）怀孕期间服用含碘多元维生素对怀孕期尿碘值的影响澳大利亚的一项实验选取 196 名怀孕妇女，分别收集其 12 周、18 周、30 周、36 周的尿碘值，其中 92 名妇女服用含碘的多元维生素，45 名不服用，59 名服用不含碘的多元维生素，由于后两组在怀孕期间未额外服用碘制品，其尿碘值没有较大差异，故将后两组归为一组，测其怀孕各个时期的尿碘值图中表示怀孕各个时期服用含碘维生素与不服用与碘有关制剂的孕妇尿碘值的差别，其中虚线表示 WHO 推荐补充量，与未服用碘组相比较，孕期 30 周与 36 周妇女尿碘含量大幅度增加Charlton 等人报道 35%在怀孕期间服用含碘多元维生素的碘缺乏地区妇女会大幅度提高其尿碘值，使其尿碘值在碘充足地区水平（四）尿碘与甲功变化在怀孕早期到怀孕晚期，甲状腺激素和碘的需求有所增加，主要是因为三个过程刺激甲状腺，分别是受雌激素增高的影响血清 T4 结合蛋白逐渐增加，通过刺激 HCG 浓度增加直接刺激甲状腺，母体甲状腺激素的外周代谢调整，主要是在胎盘水平。

肾血流量和肾小球滤过率的增加使对碘的需求增加，导致碘的清除率增加和尿碘的流失增加在妊娠的后期，胎儿对碘的需求增加，碘的流失主要是因为碘从母体转移到胎儿-胎盘系统在产后期，碘的摄入量增加是需要补充从乳汁中流失的碘日本是一个非甲状腺肿的国家，没有系统的对碘进行调整，只是日常服用常规饮食含碘的食物，比如海藻，是碘充足的国家日本的这项研究的目的是为了检查妊娠期间母体尿碘的排泄并评估对产妇和新生儿碘营养状况研究组选取 701 例孕妇，545 孕后妇女，722 名新生儿收集其尿液样本以及血清样本，测其怀孕各个时期以及孕后时期甲功以及尿碘值怀孕妇女尿碘中位数 219.0g/L 比孕后妇女中位数 135.0g/L 显著增高，怀孕的三个时期尿碘值没有显著差别，相反 UI/Cr 的中位数从孕早期到孕中期从 185.4g/gCr 增加到 258.9g/gCr，孕晚期轻度下降到 237.9g/gCr，但一直保持在孕后值 173.8g/gCr 之上怀孕三期以及怀孕后尿碘值、肌酐值，尿碘/肌酐以四周为分组情况研究表明尿碘值与尿碘/肌酐在较大年龄孕妇组较高，根据报道,尿碘/ 肌酐随着年龄的增加而增加，这个秦光在非妊娠妇女与男人之间均使用，然而，尿碘未表现出与年龄相关的改变。

在年龄较大的人群中尿碘/肌酐较高可能是由于与年龄相关的肌肉物质的流失导致了肌酐值的减少，然而在本项研究中，除了肌酐清除率之后还有别的因素可能会影响尿碘/肌酐，因为在两个年龄组之间除了体重之外尿碘中位数没有显著差别美国的一项研究表明在非妊娠人群尿碘/肌酐与 TSH 之间存在正相关，日本的最近一项研究报道尿碘值与血清 TSH 存在正相关，与 FT3、FT4 之间存在负相关在本项研究中，在怀孕期间尿碘值与血清 TSH或 FT4 之间无直接相关，然而在碘排泄量高组比低碘排泄率组 TSh 水平高这一部分与美国的观察结果是一致的，新生儿 TSH 不受碘的摄取量的增加而改变五）甲状腺抗体阴性的日本孕期妇女的尿碘与甲功的变化由于碘的摄入量主要来自于日常饮食中，百分之 90 通过尿液排出，因此尿碘中位数是衡量人碘摄取并根据人群的碘营养状况分类的一项重要指标此外一种替代方法被认为是直接评估营养摄入的黄金标准，其中包括 24 小时膳食回顾，饮食史，食物记录方法，食物频率问卷 FFQ碘缺乏地区，怀孕期间体内碘的含量的下降导致母体和胎儿甲状腺激素合成受损，WHO 建议不管是怀孕妇女还是哺乳期的妇女均应该每天摄入 250ug 的碘。

日本的最新研究目的是评估碘营养状况和妊娠期变化的尿碘值，碘的摄入量通过 FFQ 来评估实验选取 422 名孕妇以及 297 名新生儿收集其怀孕各个时期尿液样本以及血清样本，碘摄入量通过 FFQ 来衡量实验得出怀孕期间日常碘的摄入量与尿碘含量呈正相关，其日常饮食碘摄入量通过 FFQ 来衡量中位数为 842.4ug/d，在怀孕各个时期 DII 含量 与母体 TSH、FT4 和胎儿 TSH 都无显著相关怀孕期间血清 TSH 与 FT4 的动态变化在怀孕三个时期，血清 TSH 与 FT4 之间均存在显著的负相关，怀孕期间尿碘含量与血清TSH 存在正相关，与 FT4 存在负相关.日常碘的摄入量由 FFQ 来衡量，日本孕妇与哺乳期妇女的中位数分别为 842.4ug/天和 1071ug/天，远高于其尿碘的中位数 224ug/L 和 135ug/L.(六)建立怀孕三期 FT4 指标的正常参考范围（self-sequential）妊娠期甲状腺激素水平不足会导致母亲产科并发症以及胎儿神经发育缺陷，在怀孕头三个月，胎儿是完全依赖于母体甲状腺来维持正常的神经发育甲状腺刺激效应 HCG 的产生增加，通过负反馈机制抑制 TSH 分泌。