1例碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的治疗分析.doc

标题：1例碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的治疗分析【病史简介】初诊日期2014年02月28 H性别女 年龄32岁 体重46 KG 其他一身高154CM患者主诉及伴随疾病： 发现血糖升高2年，发热、乏力•周余°现病史：2年前患者无诱因出现明显口十、多饮、多尿症状，于半地医院就诊发 现血糖较高，给予口服降血糖药物治疗（具体药物不详），平时未规律服药及监 测血糖，未控制饮食2014年2月20日患者进食大量水果后出现全身疲乏、腹痛、 发热、烦渴等症状，当地医院给予降血糖、抗感染及其他对症支持治疗（具体约 物不详）后病情好转，但仍问断发热，为进•步诊治，丁2月28H收入我院内分 泌科既往病史和家族史：平素身体-般，余无特殊既往用药史、过敏史：否认约物、食物过敏史C体格检查：T39.2°C, P 100次/分，R20次/分，BP 110/60mmH2,两肺呼吸音清, 未闻及十湿性啰音腹部平坦，软，肝区叩击痛，剑突处触痛实验室检查： WBC 19.46xl09/L, NEUT% 84.04%； Glu 23.31nnnol/L；半地医 院血培养：肺炎克雷们菌肺炎亚种（药敏结果不详）影像学检查：腹部CT：肝右叶低密度影约31x45nmi。

最终诊断：脓毒血症、肝脓肿、2型糖尿病治疗和转归：好转出院主要诊疗过程及诊断】患者入院第1天临床经验性给予乳酸环内沙星注射液0.2外ivgtt, bid联合注 射用哌拉西林他卩坐巴坦（国产）2.5g, iv$t, bid抗感染治疗，同吋给予普通胰岛 素注射液降血糖治疗第4天患者体温最高38.7°C, WBC 50.68xl09/L, NEUT% 93.6%,腹部CT：肝右叶低密度影约31x45mm,诊断为细菌性肝脓刖》停用注射 用哌拉西林他卩坐巴坦及乳酸环内沙星注射液，改用注射用亚胺培南西司他丁lg, ivgtt, 口811抗感染治疗第6天患者体温最高40.0°C, WBC 18.39x109/L, NEUT% 89%,空腹血糖8.3mniol/L,普外科会诊行经皮肝脓肿穿刺置管引流术°患者连 续3天低热，于入院第11天停用注射用亚胺培南西司他丁，改用注射用哌拉西林 他呼巴坦2.5g, ivgtt, ql2h联合左氧氟沙星注射液0.4g, ivgtt, qd抗感染治疗换药后第2天患者出现寒战高热，体温最高40・7°C, WBC 18.21X109/L, NEUT% 90.1%, 3月5H取引流液培养阴性，血培养及药敏结果回报：肺炎克雷伯菌，亚 胺培南耐药(MICN16mg/L),仅对阿米卡星、左氧氛沙星敏感。

3月11 H上午临 床药帅会诊建议莫西沙星注射液0.4g, ivgtt, qd联合阿米卡星注射液0.4g, ivgtt, qd抗感染治疗，注意冲洗引流管，保持引流通畅，积极控制血糖，监测患者感染 指标、血培养、血糖及肝肾功能，主管医牛采纳会诊意见下午患者转入普外科 继续治疗，临床纱师建议根据会诊意见调整抗感染治疗约物，医牛考虑该患者存 在MRSA感染的可能，予注射用哌拉四林他卩坐巴坦2.5g, ivgtt, q8h联合注射用方 古霉素0.5g, ivgtt, q8h抗感染治疗3天后患者仍有高热，体温最高40.3°C, WBC 19.38xl()9/L, NEUT%91・4%, PCT35.88 ng/ml,空腹血糖5.0mmol/L,抗感染治 疗效果不佳，临床药帅再次与医牛沟通后予莫西沙星注射液0.42, gtt, qd联合 阿米卡星注射液0.4$ ivmt, qd抗感染治疗临床药师提醒医牛莫西沙星可引起 低血糖，该患者同时予胰岛素降血糖治疗，注意监测血糖换药后2天，患者体 温较前下降，最高38°C,空腹血糖4.8mmol/L「两周后，患者体温基本正常，WBC 10.24xl()9/L, NEUT% 64.5%, PCT0.2ng/ml,血培养阴性，腹部彩超示肝脓肿区 域较前减小，拔除肝内引流管。

继续当前治疗方案5天后，患者体温37°C,病情 平稳出院，岀院带药莫四沙星0.4g, po, qdx2周分析与评价】1 •细菌性肝脓肿的治疗原则综合治疗是细菌性肝脓肿治疗的基本方针，应尽可能消除感染的危险因素， 积极处理原发疾病，控制血糖；细菌性肝脓肿多数需要抗菌•药物治疗及引流同时 进行，单独抗菌药物治疗H前仅适用于小的多发性肝脓肿和发病初期脓肿小丁 3cm的病人，或有穿刺禁忌症的病人［役 该患者腹部CT示肝右叶低密度影约 31x45mn),无穿刺禁忌，因此选择行经皮肝脓肿穿刺置管引流术联合抗菌药物 治疗该患者外院及我院血培养结果均为肺炎克雷们菌，致病菌明确，我院药敏 结果示碳青霉烯类耐药，需综合考虑患者的病理牛理状况、抗菌药物在肝组织的 分布及血浆浓度、PK/PD等因素选择最优的抗感染药物治疗方案2・CR・KP的耐药机制及感染的危险因素2005—2014年CHINET耐药监测结果显示，近10年来克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率呈上升趋势，尤以2009年后上升幅度最人〔2错误！未找到引用源 克雷伯菌属细菌対碳青霉烯类抗牛•素耐药卞要由产碳青霉烯酶，如产A类KPC 酶和B类金属（3内酰胺酶导致，菌株可同时具有或不具有ESBL、AmpC酶、外 排泵、膜孔蛋白突变等耐药机制，多呈广泛耐药〔I错误！未找到引用源。

°有研究表明，CR・KP感染的危险因素包括：病人•般情况羌、老年人、以 往抗菌药的使用、入住ICU、血液肿瘤等免疫缺陷、实质脏器或造血干细胞移植、 外科于术及导管、引流管留置等〔'错误！未找到引用源本案例患者糖床病史5 年，血糖控制不佳，•般情况差，曾在外院使用抗菌药物治疗，入我院后先后使 用哌拉西林他卩坐巴坦（剂量不足）及亚胺培南西司他丁等抗感染治疗，推测患者 CR・KP的感染与频繁更换抗菌药物、给药剂量不足和碳青霉烯类的使用有关， 另外与血糖长期控制不住，免疫功能受抑制也有关3・CR・KP感染治疗方案分析为应对CR-KP所致感染带来的严重挑战，不少学者针对其感染的治疗进行 了探索，但H前有关的临床研究资料较少体外药敏结果显小•，多粘菌素、替加 环素、磷霉素和氨基糖甘类对CR・KP菌株有良好抗菌活性现有的临床研究结 果发现，上述抗菌药物联合应用的失败率低于单药治疗，尤英含有碳青霉烯类的 联合治疗组的失败率最低，其单用碳青霉烯类的疗效与其MIC有关，MIC £ 8mg/L治疗失败率显著低于MIC>8mg/Lg］PK/PD研究表明，碳青霉烯类用 于CR・KP感染治疗需姜满足以下条件：①MICW8mg/L,②大剂量（如美罗培 南2gq8h） 给药，③延长静脉滴注时间至 2〜3h〔x】c入院第12天患者岀现寒战高热，邀请临床药师会诊。

临床药师查阅相关文献 资料并结合患者的病情，认为该患者入院后血糖控制良好，肝脓肿引流通畅，血 培养及药敏结果可靠，抗感染治疗效果不佳的原因是致病菌对H前使用的抗菌药 物产牛耐约，需调整抗感染药物治疗方案该患者血培养为CR・KP,我院忖前无 多粘菌素、替加环素、磷霉素等对该病原菌治疗有效的抗菌药物，药敏结果提示 亚胺培南MIC > 16 mg/L,鉴于碳青霉烯类MIC > 8mg/L时治疗失败率显著升高,不建议使用碳青霉烯类莫西沙星在肝组织和血浆浓度较高，阿米卡星血浆蛋 口结合率低，血浆浓度高，可兼顾肝脓肿和血流感染的治疗根据文献报道g] 抗菌药物联合应用疗效优于单药治疗，结合药敏结果及抗菌药物PK/PD参数，最 终建议选择莫西沙星加阿米卡星的两约联合治疗方案°患者转普外科后，医牛考虑该患者存在MRSA感染的可能，予哌拉四林他卩坐 巴坦联合万古霉素抗感染治疗3天后患者病情无改善，临床药师分析认为该患 者致病菌明确为CR・KP,卞要矛盾为耐药菌的治疗，并非未覆盖其他致病菌，应 行FI标性抗感染治疗，建议停用万古霉素，根据会诊意见调整抗感染治疗药物， I矢牛接受建议后患者病情好转出院细菌性肝脓肿抗感染治疗的疗程•般为4〜6 周，一般可静脉抗菌药物治疗2〜3周后改为口服丿了贯到4〜6周以巩固治疗效果⑺, 该患者静脉滴注莫西沙星抗感染治疗2周余，疗效显著，因此建议予出院口服莫 西沙星序贯治疗，2周后复查腹部CT,规律服用降血糖药物并监测血糖。

4•总结与体会参与临床会诊是临床约帅工作职责的重要内容，是融入治疗团队的重要方 式Z, CR・KP感染在我院较为少见，H前尚无确切的治疗方案，临床药师通过会诊対抗感染治疗方案的调整提出合理化的建议，并对患者用药过程存在的问题进行•及吋干预，体现了在药物治疗团队的作用通过此次案例，我们也深刻 体会到临床药帅应重视会诊前后工作的衔接，在会诊后应£动追踪患者，了解会 诊意见是否采纳，评估治疗效果，并及时对会诊过的病例进彳亍总结和分析，通过 不断的临床实践积累经验参考文献】[1] 胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗 杂志,2015, 15(5):401-410.[2] 黎沾良主编，外科感染学[M].北京:人民军医岀版社,2012.94」02.[3] 徐安，卓超，苏丹虹，等.2005—2014年中国CHTNET克雷伯菌属细菌耐药性监测[A]. 汪复，俞云松,李光辉，等.CHINET中国细菌耐药性监测十周年资料汇编[C], 2015,39-45.[4] Petrosillo N, Giannella M, Lewis R, et al. Treatment of carbapenem-resistant Klebsiellapneumoniae9, the state of the art [J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013, 11:159-177.[5] Tcmkin E, Adler A, Lerner A, ct al. Carbapcncm-rcsistant Enterobacteriaceae: biology, epidemiology, and management [J]. Ann N Y Acad Sci, 2014, 1323:22-42.[6] Tzouvelekis LS, Markogiarmakis A, Psichogiou M, et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and Other Enterobacteriaceae\ an Evolving Crisis of Global Dimensions[J]. Clin Microbiol Rev. 2012, 25:682-707.[7] Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS, ct al. Carbapcncmasc producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58:2322-2328・[8] Daikos GL, Markogiannakis A. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae: (when) might we still consider treating with carbapenems? [J]. Clin Microbiol Infect, 2011, 17: 1135-1141.。