于健教授：肠外肠内营养序贯治疗优手术后早期肠内营养ppt课件.ppt
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1肠外肠内营养序贯治疗肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养优化手术后早期肠内营养Early Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial TherapyParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院外科北京协和医院外科 于于 健健 春春 2一一. 营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation二. 营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition care?Who should be Considered for Nutrition care?三三. 肠内营养与肠内营养与监测监测 EN and Nutrition Surveillance 四四. 营养序贯治疗优化术后早期肠内营养营养序贯治疗优化术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial TherapyEarly Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy 3营养支持的作用和地位营养支持的作用和地位l现代外科领域的重要进展：现代外科领域的重要进展：Ø麻醉复苏、Ø营养支持、Ø肿瘤根治、Ø器官移植…...l40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。
4近40年营养支持发展的四个阶段n n2020世纪世纪7070年代年代 : :“ “当病人需要营养时当病人需要营养时, ,首选静脉营首选静脉营养养” ” 19781978年我国提出年我国提出“ “以肠道为主、静脉为辅以肠道为主、静脉为辅” ”；；n n2020世纪世纪8080年代：年代：“ “当病人需要营养时，首选外周静当病人需要营养时，首选外周静脉营养脉营养” ”；；n n2020世纪世纪9090年代：年代：“ “当肠道有功能、且能安全使用时，当肠道有功能、且能安全使用时，使用它使用它” ”n n21 21 世纪世纪- -当今：应用全营养支持，首选肠内营养；当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用必要时肠内与肠外联合应用” ” - -黎介寿院士黎介寿院士 “ “临床营养临床营养支持的发展趋势支持的发展趋势” ” - - 李宁李宁 于健春于健春《《临床肠临床肠内营养支持治疗内营养支持治疗》》20112011版版 5Patients at risk for malnutritionGI cancersGI cancersSurgicalSurgicalGeneral MedicalGeneral MedicalOrganOrgan transplanttransplantCOPDCOPDOrthopedicOrthopedicsurgerysurgeryElderlyDelmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492;Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932;Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142. 6营养不良主要原因营养不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasingØ 食欲下降；食欲下降；Ø 消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损；Ø 分解代谢分解代谢 创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；Ø 合成代谢合成代谢 蛋白质合成蛋白质合成 7 分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时：： 1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加： 蛋白质分解及脂肪氧化增加， 机体加速利用脂肪。
2. 糖代谢紊乱糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关与内分泌变化有关3. 体重下降体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加肌肉和脂肪组织消耗增加 8 营养不良分类和特征营养不良分类和特征1. 1. 成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)(Adult marasus)：： 能量缺乏型能量缺乏型 - - 人体测量指标下降：皮下脂肪、人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常血清蛋白可基本正常2. 2. 2. 2. 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein (Hypoprotein malnutrition)malnutrition) 蛋白质缺乏型蛋白质缺乏型 - - 水肿型水肿型/ /恶性营养不良恶性营养不良(Kwashiorkor)(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降, ,组织水组织水 肿肿, ,细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降, ,人体测量指标基本正常。
人体测量指标基本正常3. 3. 3. 3. 混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良(mixed malnutrition)(mixed malnutrition): : : : 蛋白质蛋白质- -能量缺乏型能量缺乏型 – – 兼两种特征兼两种特征, , 较严重、预较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高 9创伤、急性疾病致营养不良 101、吴肇光等著实用临床营养治疗学上海科学技术出版社 2001 ，341~6危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素>合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 ( (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢> >合成代谢合成代谢) )创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、 周转增加 危重症时机体分解代谢增强 11 人体组成研究：人体组成研究：Ø 20%20%的机体蛋白质丢失可导致的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。
呼吸和肌肉功能急速下降Ø 机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体脂、机体脂肪肪95%95%，是危及生命的标志是危及生命的标志 （（Hill GL. JPEN 1992Hill GL. JPEN 1992））营养不良后果营养不良后果 12 营养不良增加个人和财政费用支出营养不良增加个人和财政费用支出Malnutrition increases costsboth personal and financialn nSlower healingSlower healingn nReduced immune functionReduced immune functionn nMore complicationsMore complicationsn nIncreased morbidity/mortalityIncreased morbidity/mortalityn nLonger LOSLonger LOSn nHigher costs of careHigher costs of care 感染并发症增加感染并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 胃肠道功能受损胃肠道功能受损 住院时间延长住院时间延长 医疗费用增高医疗费用增高 死亡率增加死亡率增加 13 一一. . 营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估Nutrition Risk Screening and Evaluation 14 常用评价工具n主观全面评定法主观全面评定法 （（Subjective Global AssessmentSubjective Global Assessment，，SGASGA）） 侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足n微型营养评定微型营养评定 （（Mini Nutrition AssessmentMini Nutrition Assessment，，MNAMNA）） 适合发现适合发现6565岁以上严重营养不足的患者岁以上严重营养不足的患者 n营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具 （（Malnutrition Universal Screening ToolMalnutrition Universal Screening Tool，，MUSTMUST）） 主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查n欧洲营养风险筛查欧洲营养风险筛查 （（Nutrition Risk Screening 2002Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 NRS 2002 ）） 适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人 15 NRS 2002 评分（Nutrition Risk Screening 2002）n n营养风险 Nutrition Risk: 目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。
n n2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南 （（（（Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trials）））） 适用于成年或老年住院病人; NRS Score >or = 3 , NRS Score >or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划病例中应包括营养治疗计划。
16Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA} ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336 17n n简单、快速，繁忙医护人员实用简单、快速，繁忙医护人员实用简单、快速，繁忙医护人员实用简单、快速，繁忙医护人员实用n n多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题：1. 1.近期体重下降近期体重下降近期体重下降近期体重下降2. 2.近期进食量近期进食量近期进食量近期进食量3. 3.目前体质指数目前体质指数目前体质指数目前体质指数4. 4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险筛查 Screening 18 营 养 风 险 筛 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)n n第一步第一步 Step 1:Step 1:初筛初筛 Initial screeningInitial screening1.1.BMI<20.5?BMI<20.5?2.2.近近3 3个月体重下降？个月体重下降？3.3.本周进食量减少？本周进食量减少？4.4.病人病情危重（如：加强治疗）病人病情危重（如：加强治疗） ？？Yes: Yes: 任何问题回答任何问题回答“ “是是” ”，进入筛选，进入筛选2 2；；No: No: 所有问题答所有问题答“ “否否” ”，则每周询问；，则每周询问； 如病人计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，如病人计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。
以避免相关风险状态发生 19第二步 Step 2: 终筛 Final screening 影响营养状况影响营养状况影响营养状况影响营养状况 疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）无无 营养状况正常营养状况正常 无无 营养需求正常营养需求正常 0 0 分分 0 0 分分轻度轻度 3 3个月体重下降个月体重下降>5%>5%或或 轻度轻度 髋关节骨折、髋关节骨折、1 1 分分 本周进食量本周进食量<50-75%<50-75%正常需要量正常需要量 1 1 分分 慢性病，慢性病，cirrhosis, COPD cirrhosis, COPD 尤其有急性并发症尤其有急性并发症中度中度 2 2个月体重下降个月体重下降>5% >5% 中度中度 腹部大手术、脑卒中、腹部大手术、脑卒中、 或或 BMI 18.5-20.5 + BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况影响全身状况 严重肺炎、恶性血液病严重肺炎、恶性血液病2 2 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50% 2 25-50% 2 分分重度重度 1 1个月体重下降个月体重下降>5% (3>5% (3个月个月>15%) >15%) 重度重度 脑外伤、骨髓移植脑外伤、骨髓移植 或或 BMI< 18.5 + BMI< 18.5 + 影响全身状况影响全身状况 加强治疗病人加强治疗病人(APACHE>10)(APACHE>10)3 3 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 0-25 % 3 0-25 % 3 分分Score: + Score: = Total score:Score: + Score: = Total score:年龄年龄 > 70> 70岁岁: : 总分总分 + 1 + 1 分分 最高最高 = 7= 7分分总分总分 = 3 = 3 分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。
病人存在营养风险，应启动营养治疗计划总分总分 < 3 < 3 分分: : 每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生相关风险状态发生 20 疾病严重状态n n评分评分 = 1= 1：慢性病人，因并发症入院病人弱，：慢性病人，因并发症入院病人弱， 蛋白需求增加，但可增加口服饮食蛋白需求增加，但可增加口服饮食n n评分评分 = 2= 2：病人因疾病，如大手术卧床，：病人因疾病，如大手术卧床， 蛋白需求增加，但蛋白需求增加，但PN/ENPN/EN可满足n n评分评分 = 3= 3：：ICUICU接受呼吸机支持的病人，蛋白需接受呼吸机支持的病人，蛋白需 求增加，求增加，PN/ENPN/EN不能满足需求，但可不能满足需求，但可 明显减轻蛋白分解和氮丢失。
明显减轻蛋白分解和氮丢失 21营养治疗计划适应症1. 1.重度营养不足（评分 = 3）或2. 2.严重疾病状态（评分 = 3）或3. 3.中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或4. 4.轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2） 22 2. 评 估 Assessmentn n病史和体格检查 History and examination n n疾病状态 Disease statusn n功能评估 Functional assessmentn n实验室检查 Laboratory testsn n体液平衡 Fluid balance 23体质指数 (Body Mass Index, BMI)n nBMIBMI= 体重体重体重体重/ /身高身高 2 2 (kg/ m (kg/ m2 2) )n nBMIBMI是简单评估体重状态的实用是简单评估体重状态的实用测定方法测定方法n n国人正常国人正常 BMI18.5 - 23.9 kg/mBMI18.5 - 23.9 kg/m2 2 n n国际标准国际标准 BMI18.5 - 24.9 kg/mBMI18.5 - 24.9 kg/m2 2 正常正常 18.5 - 23.9 kg/m218.5 - 23.9 kg/m2BMIBMI超重超重 24- 28 kg/m224- 28 kg/m2肥胖肥胖 > 28 kg/m2> 28 kg/m2营养不足营养不足 <18.5<18.5 24体质指数体质指数体质指数体质指数(Body Mass Index) (Body Mass Index) (Body Mass Index) (Body Mass Index) 可提示正常或营养不良程度：可提示正常或营养不良程度：可提示正常或营养不良程度：可提示正常或营养不良程度：重度营养不足重度营养不足( (体重下降体重下降>30%) >30%) 营养正常营养正常( (体重为理想体重体重为理想体重+/-10%)+/-10%) BMI <16 kg/m BMI <16 kg/m2 2 BMI18.5 - 24.9 kg/mBMI18.5 - 24.9 kg/m2 2 (BMI<15 kg/mBMI<15 kg/m2 2并发症和死亡率明显增加并发症和死亡率明显增加) (18.5-23.9 kg/m(18.5-23.9 kg/m2 2 ) )中度营养不足中度营养不足( (体重下降体重下降>20-30%) >20-30%) 超重超重( (体重体重>10-20%>10-20%理想体重理想体重) ) BMI 17-18.5 kg/m BMI 17-18.5 kg/m2 2 BMI 25-29.9 kg/mBMI 25-29.9 kg/m2 2 (24-28 kg/m (24-28 kg/m2 2 ) )轻度度营养不足轻度度营养不足 ( (体重下降体重下降>10-20%) >10-20%) 肥胖肥胖( (体重体重> 20%> 20%理想体重理想体重) ) BMI <18.5 kg/m BMI <18.5 kg/m2 2 BMI >30 kg/mBMI >30 kg/m2 2 (>28 kg/m (>28 kg/m2 2 ) ) ( ( 陈春明陈春明 中国营养学会标准中国营养学会标准 20042004年年) ) 25n nSerum albuminSerum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL)(normal 3.4 to 5.0 mg/dL)n nPrealbuminPrealbumin(normal 17 to 42 (normal 17 to 42 mg/dL)mg/dL)n nTransferrin Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL)(normal 252 to 429 mg/dL)n nHemoglobin Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1F=11.4 to 15.1根据化验值判断的营养风险因素Risk factors according to laboratory valuesBrugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.n nHematocritHematocritM=37.2 to 50.3% M=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%F=34.4 to 44.5%n nLymphocyte cell countLymphocyte cell count2,000-3,500/mm2,000-3,500/mm3 3 (20 to 40% total)(20 to 40% total)n nWhite blood cell countWhite blood cell count5 to 10,000/mm5 to 10,000/mm3 3 26蛋白水平与营养不良程度检测指标检测指标 半衰期半衰期 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度白蛋白 21 days21 days 3.5-5.0 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1Albumin (g/dL)Albumin (g/dL)转铁蛋白 8-9 days8-9 days 200-400 200-400 150-200 100-150 <100 150-200 100-150 <100Transferrin (mg/dL)Transferrin (mg/dL)前白蛋白 2 days2 days 16-3016-30 10-15 5-10 <5 10-15 5-10 <5Prealbumin (mg/dL)Prealbumin (mg/dL) 27 二二.营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care? 28营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care?I I．有明显中重度营养不良的病人．有明显中重度营养不良的病人 。
影响病人的外观、精神状况、精力影响病人的外观、精神状况、精力’ ’，，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降II. II. 处于应激状态的病人处于应激状态的病人, , NRS >3NRS >3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-54-5天之内开始实施营养天之内开始实施营养; ; 治疗计划中应有营养治疗治疗计划中应有营养治疗IIIIII．．7 7天内口服饮食达不到预期足量天内口服饮食达不到预期足量 最少的最少的“ “足够量足够量” ”定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的75%75% 29营养支持治疗计划制定的关键(1) 认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响(2) 评估病人需求评估病人需求(3) 决策治疗目标决策治疗目标n n代谢状态及营养状况代谢状态及营养状况, ,取决于临床评价和实验室数取决于临床评价和实验室数据据n n宏量营养素和微量营养素的需求宏量营养素和微量营养素的需求, ,更受疾病进展影更受疾病进展影响响 30营养干预原则Nutrition care algorithm for patients who need interventionNeeds nutrition careGI tract functional?PO intake adequate?Monitor progress*Tube feedingSupplemental feeding-Monitor progress*--YesNoOptionsYesBrugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.*Twice-weekly weights, lab values, intake/output 31 注注 意意 事事 项项n n为特殊病人选择个体化营养支持方案时必须考虑疾病的过程； n n无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处; n n临床医师必须评价几种因素包括： 1.1.病人的意愿和预后病人的意愿和预后, ,2.2.疾病的严重程度疾病的严重程度, ,3.3.预期进食不足、预期进食不足、4.4.营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险5.5.不提供营养支持的后果不提供营养支持的后果 32 能量目标能量目标n n危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 20-25 kcal/kg.d n n应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d25-30 kcal/kg.dn n体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d30-40 kcal/kg.dn nBMI<18.5 BMI<18.5 低体重，或营养不良风险低体重，或营养不良风险n nBMI 18.5- 23.9 BMI 18.5- 23.9 理想体重理想体重n nBMI 24 – 27.9 BMI 24 – 27.9 超重超重n nBMI>= 28 BMI>= 28 肥胖肥胖 33三.肠内营养与监测 EN and Nutrition Surveillance 34 (一) 肠内营养理念肠内营养理念 ( (Enteral Nutrition, EN)Enteral Nutrition, EN)n n经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素n n 原则：原则：If the gut works, use it.If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下, , , , 首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养首选肠内营养 条件条件条件条件: 1. : 1. : 1. : 1. 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收； 2. 2. 2. 2. 如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂制剂制剂制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少减少减少减少PN;PN;PN;PN; 3. 3. 3. 3. 安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。
安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养n n肠内营养理念：从补充、支持到治疗肠内营养理念：从补充、支持到治疗 35 肠内营养支持治疗的适应症肠内营养支持治疗的适应症 基本适应症－有一定胃肠道功能患者：基本适应症－有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌；经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病胃肠道疾病: : 短肠，瘘，炎性肠病，胰短肠，瘘，炎性肠病，胰病；病；3. 其它其它: : 营养不良或营养风险筛查评分营养不良或营养风险筛查评分> /=3 > /=3 分分 4. 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人病人 36肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌1.1.1.1.肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌2.2.2.2.麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻3.3.3.3.恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制4.4.4.4.严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败5.5.5.5.手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻6.6.6.6.高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘7.7.7.7.严重胃肠道出血严重胃肠道出血严重胃肠道出血严重胃肠道出血8.8.8.8.严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良9.9.9.9.无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管10.10.10.10.营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于5-75-75-75-7天或天或天或天或7-107-107-107-10天天天天 即可满足营养需求即可满足营养需求即可满足营养需求即可满足营养需求11.11.11.11.有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果n nMarian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. American Dietetic Association; 2005:1-25.American Dietetic Association; 2005:1-25. 37肠内营养的重要生理作用机制肠内营养的重要生理作用机制维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险进食进食/肠内营养维持完整肠功能作用肠内营养维持完整肠功能作用70 –80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织巴组织 (GALT)内内 38进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障n n局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用: : 促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；n n促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌： 促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用IncretinIncretinn n刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌： 唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液- -肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统n n供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probiotics) (probiotics) ，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。
刺激其生长，保护肠粘膜屏障刺激其生长，保护肠粘膜屏障刺激其生长，保护肠粘膜屏障 - - 手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗( (抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等) ) 、、、、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少 39肠粘膜屏障肠粘膜屏障n n机械屏障机械屏障机械屏障机械屏障－结构和功能完整的肠黏膜上皮及－结构和功能完整的肠黏膜上皮及－结构和功能完整的肠黏膜上皮及－结构和功能完整的肠黏膜上皮及 细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成n n免疫屏障免疫屏障免疫屏障免疫屏障－肠系膜淋巴结和肝脏－肠系膜淋巴结和肝脏－肠系膜淋巴结和肝脏－肠系膜淋巴结和肝脏Kupper Kupper Kupper Kupper 细胞细胞细胞细胞 及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体( sIgA) ( sIgA) ( sIgA) ( sIgA) 构成构成构成构成n n生物屏障生物屏障生物屏障生物屏障－肠道内正常菌群对外袭菌的定植－肠道内正常菌群对外袭菌的定植－肠道内正常菌群对外袭菌的定植－肠道内正常菌群对外袭菌的定植 抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成n n化学屏障化学屏障化学屏障化学屏障－肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道－肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道－肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道－肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道 寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成 40肠内营养的优点肠内营养的优点n n肠粘膜屏障的保护作用肠粘膜屏障的保护作用n n增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌n n提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率n n避免了避免了PNPN相关并发症相关并发症, ,减少医疗费用减少医疗费用 ( ( ( (导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害) ) ) ) 41 肠内营养的优越性肠内营养的优越性 ( (EN vs. PN)n n更符合生理更符合生理ØØ减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）（如：高血糖）（如：高血糖）（如：高血糖）ØØ保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力n n保持肠屏障功能和完整性保持肠屏障功能和完整性ØØ降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，ØØ维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。
维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率n n降低并发症、住院时间、医疗费用降低并发症、住院时间、医疗费用 42肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类n 家庭匀浆膳制剂家庭匀浆膳制剂n 标准聚合物制剂（整蛋白型）标准聚合物制剂（整蛋白型）n 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）n 特殊疾病型制剂特殊疾病型制剂 43 肠内营养的分类与选择肠内营养的分类与选择 - - 均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养 44 均衡的肠内营养均衡的肠内营养(Balanced EN) 1. 1. 非要素肠内营养非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(1)(1)匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养 (Homogenized EN)(Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种/ /量可变；量可变；量可变；量可变； 易污染、沉淀。
易污染、沉淀易污染、沉淀易污染、沉淀2)(2)整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN)(Intact protein-base EN) 安素安素安素安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA):(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - - 酪蛋白为氮源基础酪蛋白为氮源基础酪蛋白为氮源基础酪蛋白为氮源基础 能全力能全力能全力能全力(500ml/(500ml/瓶瓶瓶瓶): ):（（（（Nutricia)Nutricia) 能量密度能量密度能量密度能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白+ +六种膳食纤维六种膳食纤维六种膳食纤维六种膳食纤维; ; 较低渗透压较低渗透压较低渗透压较低渗透压180mOsm/L.180mOsm/L. 45 2. 2. 要素肠内营养要素肠内营养 (Elemental EN)(1)(1)(1)(1)氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN):(Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。
不需消化、直接吸收不需消化、直接吸收不需消化、直接吸收适用于胃肠消化功能障碍者适用于胃肠消化功能障碍者适用于胃肠消化功能障碍者适用于胃肠消化功能障碍者 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、 晚期肿瘤不全肠梗阻等晚期肿瘤不全肠梗阻等晚期肿瘤不全肠梗阻等晚期肿瘤不全肠梗阻等 Elental Elental 爱伦多爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan)(Ajinomoto Inc. Japan) Vivonex Vivonex Vivonex Vivonex 维沃维沃维沃维沃 (Nestle, USA) (Nestle, USA) (Nestle, USA) (Nestle, USA) 低脂配方低脂配方. . . .（（（（2 2 2 2）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)(Proteinhydrolysate-base EN)：：稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收。
适用于胃肠消化功能不全者适用于胃肠消化功能不全者适用于胃肠消化功能不全者适用于胃肠消化功能不全者 Pepti-2000 LF Pepti-2000 LF Pepti-2000 LF Pepti-2000 LF 百普素百普素百普素百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L.(Nutricia, Holland), 410 mosm/L.(Nutricia, Holland), 410 mosm/L.(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力百普力百普力百普力(500ml/(500ml/(500ml/(500ml/瓶瓶瓶瓶) 400 mosm/L, ) 400 mosm/L, ) 400 mosm/L, ) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸 ，低脂配方，低脂配方，低脂配方，低脂配方(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT) 46 特殊疾病的肠内营养制剂特殊疾病的肠内营养制剂 1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养先天性代谢缺陷病用肠内营养 : 无苯丙氨酸；低无苯丙氨酸；低BCAABCAA；无组氨酸。
无组氨酸2. 肝功能衰竭用肠内营养肝功能衰竭用肠内营养: Hepatic-Aid, 14 Hepatic-Aid, 14 种种AA, BCAA AA, BCAA 含量高含量高, , 苯苯AAAA、蛋、蛋AA AA 低3. 肾功能衰竭用肠内营养肾功能衰竭用肠内营养: Amin-Aid., 8 Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸种必需氨基酸及组氨酸 47 4. 创伤感染用肠内营养创伤感染用肠内营养: Traumacal, Traum-Aid HBC, Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson( Stresson(士强士强), GLN-supplemented.), GLN-supplemented.5. 呼吸功能衰竭用肠内营养呼吸功能衰竭用肠内营养: PulmocarePulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪益菲奥）液体：低糖、高脂肪6. 糖尿病用肠内营养糖尿病用肠内营养 : GlucernaGlucerna（益力佳（益力佳), Fresubin diabetes(), Fresubin diabetes(瑞代瑞代), Diason(), Diason(康全力）康全力） 7. 免疫营养用肠内营养免疫营养用肠内营养: Impact(Impact(印沛印沛), Supportan (), Supportan (瑞能瑞能) )。
8. 老年痴呆症用肠内营养老年痴呆症用肠内营养 48(二二) 肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径 1. 1. 1. 1. 经经经经 口口口口/ / / / 鼻鼻鼻鼻 胃胃胃胃 途途途途 径径径径; ; ; ; 2. 2. 2. 2. 经经经经 鼻鼻鼻鼻 十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠; ; ; ; 3. 3. 3. 3. 经经经经 鼻鼻鼻鼻 空空空空 肠肠肠肠; ; ; ; 4. 4. 4. 4. 胃造口置管胃造口置管胃造口置管胃造口置管; ; ; ; 5. 5. 5. 5. 空肠造口置管空肠造口置管空肠造口置管空肠造口置管/ / / /穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管 6. 6. 6. 6. 经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管 （（（（ PEGPEG，，，，Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) 49肠内营养管饲途径分两大类肠内营养管饲途径分两大类n n无创的置管技术无创的置管技术: 主要是指经鼻胃途径放主要是指经鼻胃途径放置导管置导管，，（（根据病情需要，导管远端可放根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中置在胃、十二指肠或空肠中））n n有创的置管技术有创的置管技术: 根据创伤大小，分为根据创伤大小，分为：： 1. 1. 微创（内镜协助，如微创（内镜协助，如PEGPEG）） 2. 2. 外科手术下的各类造口技术外科手术下的各类造口技术 50喂养途径：经口喂养途径：经口 / 经鼻管饲经鼻管饲/ 造口管饲造口管饲经鼻管饲经鼻管饲造口管饲造口管饲 51 肠内营养支持肠内营养支持的管理与监测的管理与监测- - 评价疗效评价疗效评价疗效评价疗效 降低并发症降低并发症降低并发症降低并发症 1.1.1.1.导管位置导管位置, ,避免感染、堵塞、脱出避免感染、堵塞、脱出2. 2.肠内营养肠内营养输注系统及泵的监护输注系统及泵的监护3.3.3.3.体液平衡等监测体液平衡等监测: :每周进行血常规、尿常规、每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测必要必要时氮平衡监测。
时氮平衡监测4.4.4.4.必要时腹部肝胆超声检测必要时腹部肝胆超声检测 52肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症n n胃肠功能障碍：胃肠功能障碍： 食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、 便秘，肠扭转或肠梗阻便秘，肠扭转或肠梗阻便秘，肠扭转或肠梗阻便秘，肠扭转或肠梗阻n n感染性并发症：感染性并发症： 误吸性肺炎、导管相关感染误吸性肺炎、导管相关感染误吸性肺炎、导管相关感染误吸性肺炎、导管相关感染n n代谢性并发症：代谢性并发症： 高血糖、电解质紊乱、淤胆高血糖、电解质紊乱、淤胆高血糖、电解质紊乱、淤胆高血糖、电解质紊乱、淤胆n n机械性并发症：机械性并发症： PEGPEGPEGPEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出 53 肠内营养常见并发症的处理n浓度浓度: 稀释达渗透压稀释达渗透压;n速度速度: 控制输注泵速率控制输注泵速率 (鼻）鼻） 胃营养管胃营养管50-120 ml/hr （鼻）空肠营养管（鼻）空肠营养管20-80 ml/hrn温度温度: 30-40 oCn洁净度洁净度: 洗手、器具卫生洗手、器具卫生 定时冲洗管道和营养袋定时冲洗管道和营养袋 避免抗菌素过度使用避免抗菌素过度使用n适应度适应度: 根据病情及胃肠功能根据病情及胃肠功能, 选择合适剂型选择合适剂型注意事项注意事项 - 把握度把握度: 54 腹泻或便秘的处理1. 1.先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症2. 2.调整合适剂型（调整合适剂型（ 整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型） - - 特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型3. 控制输注泵速率、管道温度控制输注泵速率、管道温度4. 添加药物：添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、 胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶）（胰酶）（胰酶）（胰酶）5. 水、电解质、消化液回输水、电解质、消化液回输 55肠内营养输注泵的优点n n避免肠内营养液输注过快或过慢避免肠内营养液输注过快或过慢避免肠内营养液输注过快或过慢避免肠内营养液输注过快或过慢; ; ; ;1.1.1.1.避免血糖过高或过低避免血糖过高或过低避免血糖过高或过低避免血糖过高或过低, , , ,影响营养物质吸收利用影响营养物质吸收利用影响营养物质吸收利用影响营养物质吸收利用. . . .2.2.2.2.有效减少胃和食管不适发生有效减少胃和食管不适发生有效减少胃和食管不适发生有效减少胃和食管不适发生; ; ; ;3.3.3.3.为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持. . . .n n显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症: : : :1.1.1.1.腹泻腹泻腹泻腹泻, , , ,低血糖低血糖低血糖低血糖, , , ,2.2.2.2.恶心恶心恶心恶心, , , ,呕吐呕吐呕吐呕吐, , , ,3.3.3.3.返流返流返流返流, , , ,吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎, , , ,4.4.4.4.导管堵塞导管堵塞导管堵塞导管堵塞 56四四. . 围手术期肠内营养研究围手术期肠内营养研究- -序贯治疗优化手术后早期肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养Early Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial TherapyParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy 57围手术期肠内营养治疗围手术期肠内营养治疗存在分歧存在分歧- - 应用必要性应用必要性应用必要性应用必要性 WhyWhy？？？？ - -时机与耐受性时机与耐受性时机与耐受性时机与耐受性 WhenWhen？？？？ - -途径与方法途径与方法途径与方法途径与方法 Route?Route? - - 营养制剂营养制剂营养制剂营养制剂 What ?What ? - - 临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效 Clinical Effect ?Clinical Effect ? - - 社会效益社会效益社会效益社会效益 Cost effect ?Cost effect ? 58Patients with benifits from Nutrition support therapyPatients with benifits from Nutrition support therapy 循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益 Evidence based onEvidence based on Clinical and research for 30 yearsClinical and research for 30 years n n肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养(PN) (PN) (PN) (PN) - - - - 严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段 增加肠道通透性、炎症反应、血糖、增加肠道通透性、炎症反应、血糖、增加肠道通透性、炎症反应、血糖、增加肠道通透性、炎症反应、血糖、 代谢相关并发症及医药费用代谢相关并发症及医药费用代谢相关并发症及医药费用代谢相关并发症及医药费用n n肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(EN)(EN)(EN)(EN)：：：： 1. 1. 1. 1. 维持肠黏膜细胞结构与功能的完整：维持肠黏膜细胞结构与功能的完整：维持肠黏膜细胞结构与功能的完整：维持肠黏膜细胞结构与功能的完整： 减低肠通透性增高及细菌移位减低肠通透性增高及细菌移位减低肠通透性增高及细菌移位减低肠通透性增高及细菌移位 预防肠道菌群失调，预防肠道菌群失调，预防肠道菌群失调，预防肠道菌群失调， 减少感染等并发症减少感染等并发症减少感染等并发症减少感染等并发症 2. 2. 2. 2. 促进术后胃肠功能恢复：促进术后胃肠功能恢复：促进术后胃肠功能恢复：促进术后胃肠功能恢复： 降低炎症应激反应降低炎症应激反应降低炎症应激反应降低炎症应激反应 增加蛋白质合成增加蛋白质合成增加蛋白质合成增加蛋白质合成 3. 3. 3. 3. 降低医药费和住院费用降低医药费和住院费用降低医药费和住院费用降低医药费和住院费用 59于健春于健春1 1 韦军民韦军民2 2 段学宁段学宁3 3 张忠涛张忠涛4 4 唐云唐云5 5 韩少梅韩少梅6 6 康维明康维明1 1 肖刚肖刚2 2 赵建新赵建新3 3 葛志成葛志成4 4 吴欣吴欣5 5许彤许彤6 6 马志强马志强1 1 柳欣欣柳欣欣1 1 1 1 中国医科学院中国医科学院 北京协和医院普外科北京协和医院普外科2 2 卫生部卫生部 北京医院普外科北京医院普外科3 3 北京大学医学院北京大学医学院 第一附属医院普外科第一附属医院普外科4 4 首都医科大学附属首都医科大学附属 北京友谊医院普外科北京友谊医院普外科 5 5 解放军总医院解放军总医院(301)(301)普外科普外科6 6 中国协和医科大学基础所统计教研室中国协和医科大学基础所统计教研室 Multiple-Center Randomized Clinical Trial Multiple-Center Randomized Clinical Trial （（（（RCT)RCT)多中心、随机、开放、平行对照临床研究多中心、随机、开放、平行对照临床研究多中心、随机、开放、平行对照临床研究多中心、随机、开放、平行对照临床研究: :围手术期肠内营养支持对胃肠手术病人围手术期肠内营养支持对胃肠手术病人血糖及营养状况的影响血糖及营养状况的影响The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia and Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patientsand Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patients 60研 究 目 的围手术期肠内营养围手术期肠内营养 TPF-DMTPF-DM与与TPFTPF对胃肠手术病人对胃肠手术病人(n=240)(n=240)n n血糖、营养状况、并发症；血糖、营养状况、并发症；n n安全性及耐受性安全性及耐受性 61营养支持方案营养支持营养支持营养支持营养支持总热卡总热卡总热卡总热卡(20kcal/kg/d)(20kcal/kg/d)术前第术前第术前第术前第2 2天天天天全肠内营养全肠内营养全肠内营养全肠内营养肠内营养不足部分肠内营养不足部分肠内营养不足部分肠内营养不足部分由肠外营养补充由肠外营养补充由肠外营养补充由肠外营养补充总糖总糖总糖总糖: :脂热卡比脂热卡比脂热卡比脂热卡比=6: 4=6: 4第第第第1 1天天天天术前准备，全肠外营养术前准备，全肠外营养术前准备，全肠外营养术前准备，全肠外营养手术当日手术当日手术当日手术当日全肠外营养全肠外营养全肠外营养全肠外营养术后第术后第术后第术后第1 1天天天天1/41/4肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 (20-30ml/h(20-30ml/h））））第第第第2 2天天天天1/31/3肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 (30-40ml/h) (30-40ml/h) 第第第第3 3天天天天1/21/2肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 (40-50ml/h)(40-50ml/h)第第第第4 4天天天天3/43/4肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(50-60ml/h)(50-60ml/h)第第第第5 5天天天天全量肠内营养全量肠内营养全量肠内营养全量肠内营养80-100ml/h80-100ml/h第第第第6 6天天天天全量肠内营养全量肠内营养全量肠内营养全量肠内营养80-120ml/h80-120ml/h 62多中心研究结论:n n手术创伤引起血糖升高手术创伤引起血糖升高, ,与年龄相关与年龄相关; ;n n围手术期肠内营养围手术期肠内营养( (含含含含膳食纤维、单不饱和脂肪酸膳食纤维、单不饱和脂肪酸膳食纤维、单不饱和脂肪酸膳食纤维、单不饱和脂肪酸) ) ) )1.1.1.1.减轻胃肠手术病人应激性高血糖，减轻胃肠手术病人应激性高血糖，减轻胃肠手术病人应激性高血糖，减轻胃肠手术病人应激性高血糖， 不需胰岛素治疗不需胰岛素治疗不需胰岛素治疗不需胰岛素治疗; ; ; ;2.2.2.2.促进蛋白合成效率、维持营养状况促进蛋白合成效率、维持营养状况促进蛋白合成效率、维持营养状况促进蛋白合成效率、维持营养状况, , , , 不需血制品输入；不需血制品输入；不需血制品输入；不需血制品输入；3.80%3.80%3.80%3.80%病人围手术期肠内营养耐受性良好；病人围手术期肠内营养耐受性良好；病人围手术期肠内营养耐受性良好；病人围手术期肠内营养耐受性良好； 术后第术后第术后第术后第5 5 5 5天达全量天达全量天达全量天达全量; ; ; ;4.4.4.4.安全、有效、经济、可行。
安全、有效、经济、可行安全、有效、经济、可行安全、有效、经济、可行 63整蛋白型肠内营养整蛋白型肠内营养20%20%病人术后不耐受？病人术后不耐受？ 64 手术后早期肠内营养手术后早期肠内营养(EEN)临床研究临床研究uu胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌1 1 1 1uu低剂量低剂量低剂量低剂量肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养加上加上加上加上肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养可获益可获益可获益可获益2 2 2 2 uu少量少量少量少量低渣肠内营养膳食低渣肠内营养膳食低渣肠内营养膳食低渣肠内营养膳食加加加加肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养可保护肠粘膜完整性可保护肠粘膜完整性可保护肠粘膜完整性可保护肠粘膜完整性3 3 3 3uu2009 ESPEN2009 ESPEN2009 ESPEN2009 ESPEN报告报告报告报告 长期低热卡增加危重病人死亡率长期低热卡增加危重病人死亡率长期低热卡增加危重病人死亡率长期低热卡增加危重病人死亡率 ESPENESPENESPENESPEN指南建议指南建议指南建议指南建议：：：： 1.1.1.1.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ENENENEN （（（（A A A A）））） 2.2.2.2.危重病患者危重病患者危重病患者危重病患者ENENENEN不能达到营养需要量，应考虑不能达到营养需要量，应考虑不能达到营养需要量，应考虑不能达到营养需要量，应考虑PNPNPNPN支持支持支持支持 或肠内外营养联合应用或肠内外营养联合应用或肠内外营养联合应用或肠内外营养联合应用（（（（ENENENEN＋＋＋＋PNPNPNPN））））（（（（B B B B）））） 危重病患者急性应激期营养热量目标危重病患者急性应激期营养热量目标危重病患者急性应激期营养热量目标危重病患者急性应激期营养热量目标 20202020- - - -25252525 kcal/kg.dkcal/kg.dkcal/kg.dkcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加25252525- - - -30 30 30 30 kcal/kg.dkcal/kg.dkcal/kg.dkcal/kg.d（（（（D D D D））））1.张群张群 于健春于健春 等等 肠内肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响肠内肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响 中华外科杂志中华外科杂志 2006；；44（（11）：）：728-7322. Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition. Am J Surg 1996 171, 587–590. 3.Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg 2000 231, 112–118 65胃肠手术后肠内营养序贯疗法n n提出：北京协和医院外科多年临床经验与研究凝练提出：北京协和医院外科多年临床经验与研究凝练提出：北京协和医院外科多年临床经验与研究凝练提出：北京协和医院外科多年临床经验与研究凝练 肠外肠内营养序贯治疗优化术后早期肠内营养肠外肠内营养序贯治疗优化术后早期肠内营养肠外肠内营养序贯治疗优化术后早期肠内营养肠外肠内营养序贯治疗优化术后早期肠内营养 于健春于健春于健春于健春 手术后早期肠内营养序贯疗法手术后早期肠内营养序贯疗法手术后早期肠内营养序贯疗法手术后早期肠内营养序贯疗法 中华临床营养杂志中华临床营养杂志中华临床营养杂志中华临床营养杂志20112011；；；；June, 19(3)June, 19(3)：：：：146-149146-149n n目标：目标：目标：目标：适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点， 增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少浪费增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少浪费增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少浪费增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少浪费n n 内容内容内容内容: : 术后肠外营养术后肠外营养术后肠外营养术后肠外营养3 3天天天天+ +早期肠内营养早期肠内营养早期肠内营养早期肠内营养（术后第（术后第（术后第（术后第1 1天开始）天开始）天开始）天开始）1. 1. 术后术后术后术后1-31-3天天天天 氨基酸为氮源的肠内营养制剂氨基酸为氮源的肠内营养制剂氨基酸为氮源的肠内营养制剂氨基酸为氮源的肠内营养制剂 （逐天增速、增量）（逐天增速、增量）（逐天增速、增量）（逐天增速、增量）2. 2. 术后第术后第术后第术后第4 4天天天天 短肽为氮源的肠内营养制剂；短肽为氮源的肠内营养制剂；短肽为氮源的肠内营养制剂；短肽为氮源的肠内营养制剂； （术后（术后（术后（术后1-41-4天肠内营养提供热量不足部分由肠外营养补充）天肠内营养提供热量不足部分由肠外营养补充）天肠内营养提供热量不足部分由肠外营养补充）天肠内营养提供热量不足部分由肠外营养补充）3. 3. 术后术后术后术后5-75-7天完全整蛋白型肠内营养制剂，天完全整蛋白型肠内营养制剂，天完全整蛋白型肠内营养制剂，天完全整蛋白型肠内营养制剂， （停用肠外营养）（停用肠外营养）（停用肠外营养）（停用肠外营养） 66 序贯疗法（sequential therapy，SAT）n n最早是最早是最早是最早是2020世纪世纪世纪世纪8080年代抗菌药物的新型治疗用药模式年代抗菌药物的新型治疗用药模式年代抗菌药物的新型治疗用药模式年代抗菌药物的新型治疗用药模式 对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一般需后（一般需后（一般需后（一般需3 3～～～～5 5天）天）天）天）, , 及时改为口服给药的治疗方法。
及时改为口服给药的治疗方法及时改为口服给药的治疗方法及时改为口服给药的治疗方法n n抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转换抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转换抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转换抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转换n n序贯疗法又称为转换疗法（序贯疗法又称为转换疗法（序贯疗法又称为转换疗法（序贯疗法又称为转换疗法（switch therapyswitch therapy）））） 下行疗法（下行疗法（下行疗法（下行疗法（step down therapystep down therapy）））） 后继疗法（后继疗法（后继疗法（后继疗法（follow-on therapyfollow-on therapy））））n n近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗 67前瞻、随机、对照、多中心临床研究前瞻、随机、对照、多中心临床研究胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究肠外营养支持对照的临床研究Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, controlled, multicenter trial (RCT) 北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院1 1 301301解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院2 2 北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院3 3 北京医院北京医院北京医院北京医院4 4 中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院5 5 北京军区总医院北京军区总医院北京军区总医院北京军区总医院6 6 中日友好医院中日友好医院中日友好医院中日友好医院7 7 北京安贞医院北京安贞医院北京安贞医院北京安贞医院8 8 北京北京北京北京307307医院医院医院医院9 9 北京空军总医院北京空军总医院北京空军总医院北京空军总医院1010 中国医学科学院基础所统计教研室中国医学科学院基础所统计教研室中国医学科学院基础所统计教研室中国医学科学院基础所统计教研室1111 于健春于健春于健春于健春1 1 1 1 唐云唐云唐云唐云2 2 2 2 梁斌梁斌梁斌梁斌3 3 3 3 肖刚肖刚肖刚肖刚4 4 4 4 吴健雄吴健雄吴健雄吴健雄5 5 5 5 于波于波于波于波6 6 6 6 王文跃王文跃王文跃王文跃7 7 7 7 梁杰雄梁杰雄梁杰雄梁杰雄8 8 8 8 蔚承泽蔚承泽蔚承泽蔚承泽9 9 9 9 黄蓉蓉黄蓉蓉黄蓉蓉黄蓉蓉10 10 10 10 康维明康维明康维明康维明1 1 1 1 杨华杨华杨华杨华4 4 4 4 郑朝旭郑朝旭郑朝旭郑朝旭5 5 5 5 王岩王岩王岩王岩7 7 7 7 张树琦张树琦张树琦张树琦8 8 8 8 马志强马志强马志强马志强1 1 1 1 葛军娜葛军娜葛军娜葛军娜1 1 1 1 韩少梅韩少梅韩少梅韩少梅1 11 11 11 1 北京医学会肠外内专业营养委员会北京医学会肠外内专业营养委员会北京医学会肠外内专业营养委员会北京医学会肠外内专业营养委员会 Panrenteral and Enteral Nutrition Commitee, Beijing Medical SocietyPanrenteral and Enteral Nutrition Commitee, Beijing Medical Society (2009-2010(2009-2010年度临床多中心研究）年度临床多中心研究）年度临床多中心研究）年度临床多中心研究） 68研研 究究 目目 的的1. 优化围手术期优化围手术期肠内肠内营养序贯治疗方案营养序贯治疗方案: : 评价应用的时间、方法与营养制剂选择、评价应用的时间、方法与营养制剂选择、评价应用的时间、方法与营养制剂选择、评价应用的时间、方法与营养制剂选择、 临床疗效、安全性、卫生经济学指标临床疗效、安全性、卫生经济学指标临床疗效、安全性、卫生经济学指标临床疗效、安全性、卫生经济学指标2. 评价评价胃肠手术后胃肠手术后早期肠内营养早期肠内营养+肠外营养肠外营养 较较 肠外营养肠外营养 (EEN+PN vs PN)(EEN+PN vs PN)安全性、可行安全性、可行性及优效性性及优效性 69围手术期肠外肠内营养序贯治疗方案围手术期肠外肠内营养序贯治疗方案对照组：传统肠外营养对照组：传统肠外营养7天天 （等氮，等热卡）（等氮，等热卡）研究组研究组研究组研究组OPOP1 12 23 34 45 56 67 78-8-5%GNS5%GNS10%Glu10%Glu1k1k1k1k1 11 11 1PNPN1 11 11 1ENEN（氨基酸）（氨基酸）（氨基酸）（氨基酸）维沃维沃维沃维沃1 11 12 21 1ENEN（短肽（短肽（短肽（短肽) )百普力百普力百普力百普力1-21-21 1ENEN( (整蛋白）整蛋白）整蛋白）整蛋白）能全力能全力能全力能全力1-21-22-32-32-32-3EN-EN-+ +流食流食流食流食于健春于健春 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2011;19( 3): 140-143 康维明康维明 于健春于健春 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149 70PN PN + ENPN PN + EN EN EN EN + EN + 流食流食流食流食 半流食半流食半流食半流食 普食普食普食普食n n氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂( ( ( (维沃维沃维沃维沃1 1 1 1袋袋袋袋/80g+/80g+/80g+/80g+化水化水化水化水300ml/d 300ml/d 300ml/d 300ml/d 泵输注泵输注泵输注泵输注20-30ml/hr)20-30ml/hr)20-30ml/hr)20-30ml/hr)n n短肽制剂短肽制剂短肽制剂短肽制剂( ( ( (百普力百普力百普力百普力500-1000 ml/d , 500-1000 ml/d , 500-1000 ml/d , 500-1000 ml/d , 泵输注泵输注泵输注泵输注30-50ml/hr)30-50ml/hr)30-50ml/hr)30-50ml/hr)n n整蛋白制剂整蛋白制剂整蛋白制剂整蛋白制剂( ( ( (能全力能全力能全力能全力500-1500 ml/d , 500-1500 ml/d , 500-1500 ml/d , 500-1500 ml/d , 泵输注泵输注泵输注泵输注50-80ml/hr)50-80ml/hr)50-80ml/hr)50-80ml/hr)序贯疗法优化手术后早期肠内营养序贯疗法优化手术后早期肠内营养 于健春于健春 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149 71 经空肠穿刺置管进行术后早期肠内营养经空肠穿刺置管进行术后早期肠内营养经空肠穿刺置管进行术后早期肠内营养经空肠穿刺置管进行术后早期肠内营养 72胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究营养支持对照的临床研究- 前瞻、随机、对照、多中心临床研究前瞻、随机、对照、多中心临床研究n n胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗(n=303) (n=303) ：：：：1. 1.减轻机体应激状况、胰岛素抵抗；减轻机体应激状况、胰岛素抵抗；减轻机体应激状况、胰岛素抵抗；减轻机体应激状况、胰岛素抵抗；2. 2.控制血糖、减少胰岛素用量控制血糖、减少胰岛素用量控制血糖、减少胰岛素用量控制血糖、减少胰岛素用量3. 3.保护肝功能及免疫功能保护肝功能及免疫功能保护肝功能及免疫功能保护肝功能及免疫功能4. 4.促进蛋白质合成，胃肠功能恢复促进蛋白质合成，胃肠功能恢复促进蛋白质合成，胃肠功能恢复促进蛋白质合成，胃肠功能恢复5. 5.减少术后并发症及医疗费用减少术后并发症及医疗费用减少术后并发症及医疗费用减少术后并发症及医疗费用n n胃肠手术后胃肠手术后胃肠手术后胃肠手术后早期肠内营养联合肠外营养早期肠内营养联合肠外营养早期肠内营养联合肠外营养早期肠内营养联合肠外营养序贯治疗序贯治疗序贯治疗序贯治疗97%97%病人病人病人病人耐受性好，安全，可行耐受性好，安全，可行耐受性好，安全，可行耐受性好，安全，可行。
于健春于健春 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-1492011;19( 3): 146-149 康维明康维明 于健春等于健春等 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2011;19(3):155-1602011;19(3):155-160 73空肠营养管 74 鼻空肠营养管鼻空肠营养管(营养素营养素+胃肠液双泵回输胃肠液双泵回输) - 胃癌术后胃瘫胃癌术后胃瘫, 胃管减压引流胃管减压引流+TEN 75 M, 51y, 上消化道大出血上消化道大出血 (十二指肠溃疡十二指肠溃疡) 急诊十二指肠切开缝扎止血术急诊十二指肠切开缝扎止血术造口管: １．胃造口管 2．经空肠-十二指肠内引流 3. 空肠营养管：水 + 肠内营养素 + 消化液回输 4. 腹腔引流管 5. 盆腔引流管 76 77胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗病例分析病例分析 78 胃癌患者术前营养风险筛查胃癌患者术前营养风险筛查胃癌住院患者胃癌住院患者148例例NRS-2002营养风险筛查营养风险筛查有无营养支持指证有无营养支持指证常规手术常规手术 术后并发症、卫生经济学指标等术后并发症、卫生经济学指标等 79老年病人营养风险发生率P=0.000449/57=86.0%44/91=48.4%*P＜＜0.05* 80胃癌患者术前营养风险筛查与手术前营养干预结果胃癌患者术前营养风险筛查与手术前营养干预结果n n胃癌患者营养风险发生率高，胃癌患者营养风险发生率高，胃癌患者营养风险发生率高，胃癌患者营养风险发生率高， 老年患者营养风险发生率更高老年患者营养风险发生率更高老年患者营养风险发生率更高老年患者营养风险发生率更高n n有营养风险患者，医疗花费和住院时间增高，有营养风险患者，医疗花费和住院时间增高，有营养风险患者，医疗花费和住院时间增高，有营养风险患者，医疗花费和住院时间增高， 高风险患者尤著；高风险患者尤著；高风险患者尤著；高风险患者尤著；n n术前营养支持不增加医疗费用；术前营养支持不增加医疗费用；术前营养支持不增加医疗费用；术前营养支持不增加医疗费用；n n有营养风险患者尤其老年患者、高风险患者，有营养风险患者尤其老年患者、高风险患者，有营养风险患者尤其老年患者、高风险患者，有营养风险患者尤其老年患者、高风险患者， 术前营养支持可减少住院时间和医疗花费术前营养支持可减少住院时间和医疗花费术前营养支持可减少住院时间和医疗花费术前营养支持可减少住院时间和医疗花费 结论：术前营养支持能使有营养风险患者受益，结论：术前营养支持能使有营养风险患者受益，结论：术前营养支持能使有营养风险患者受益，结论：术前营养支持能使有营养风险患者受益， 尤其使高风险和老年患者受益！尤其使高风险和老年患者受益！尤其使高风险和老年患者受益！尤其使高风险和老年患者受益！ 812011-42011-4病史病史：进食后腹胀，：进食后腹胀，1-21-2小时后缓解，伴食小时后缓解，伴食欲下降、纳差；欲下降、纳差；体重下降10kg，发热2周外院住院治疗：半流食+PN+抗菌素仍发热，无法手术，转来我院。
2011-06-172011-06-17当地医院就诊当地医院就诊胃镜提示胃镜提示胃镜提示胃镜提示：：胃窦远端环幽门可见胃窦远端环幽门可见巨大巨大巨大巨大不规则隆起溃疡型肿物不规则隆起溃疡型肿物不规则隆起溃疡型肿物不规则隆起溃疡型肿物，，底覆污秽苔并凹凸不平，底覆污秽苔并凹凸不平，周围粘膜呈围堤状隆起，周围粘膜呈围堤状隆起，幽门显示不清，幽门显示不清，胃镜不能胃镜不能胃镜不能胃镜不能通过通过通过通过，取活检，取活检5 5块，质脆块，质脆病理：胃窦中分化腺癌病理：胃窦中分化腺癌病理：胃窦中分化腺癌病理：胃窦中分化腺癌病例病例1. 男，男， 70岁，岁， 农民农民主诉：进食后腹胀主诉：进食后腹胀3月余，呕吐月余，呕吐1月，发热月，发热2周周 82 胃窦形态异常，可符合恶性病变表现，浆膜面受累可能，窦周围脂肪密度增高，后方肿大淋巴结影，下缘小淋巴结影，部分层面胆囊壁与其紧邻胆囊结石，十二指肠降段憩室 83•身高身高 160cm,160cm,体重体重 45.5kg, BMI 45.5kg, BMI 17.5 17.5 kg/m2kg/m2入院诊断入院诊断： 1.胃窦癌 2. 发热待查 胃窦感染不除外 3. 肺间质性病变 肺大泡 4. 腹外疝 5.中度营养不良 84营养风险筛查2002(NRS2002) NRS-2002是是ESPEN所推荐的一种针对所有住所推荐的一种针对所有住院病人的通用营养不良筛查工具。
院病人的通用营养不良筛查工具n n体重下降，摄食量，体重指数（ 1–3 分）；n n 疾病严重程度(1–3 分)；n n病人年龄（ 1分） Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003; 22: 321-36 85第一步：首次营养监测第一步：首次营养监测1 BMI1 BMI＜＜20.520.5 是是是是 否否否否2 2 患者在过去患者在过去3 3个月有体重下降吗？个月有体重下降吗？ 是是 否否3 3 患者在过去患者在过去1 1周内有摄食减少吗？周内有摄食减少吗？ 是是 否否4 4 患者有严重疾病吗？（如患者有严重疾病吗？（如ICUICU治疗？）治疗？） 是是 否否如果以上任一问题回答如果以上任一问题回答如果以上任一问题回答如果以上任一问题回答““““是是是是””””，则直接进入第二步营养监测。
则直接进入第二步营养监测则直接进入第二步营养监测则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答如果所有的问题回答如果所有的问题回答如果所有的问题回答““““否否否否””””，应每周重复调查，应每周重复调查，应每周重复调查，应每周重复调查1 1 1 1次 86 第二步第二步:最终筛查最终筛查 营养状况受损评分营养状况受损评分营养状况受损评分营养状况受损评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分年龄评年龄评年龄评年龄评分分分分体重下降体重下降体重下降体重下降>5%/3>5%/3个月个月个月个月或上一周进食量为正常需要量的或上一周进食量为正常需要量的或上一周进食量为正常需要量的或上一周进食量为正常需要量的50-50-75%75%1 1分分分分轻（髋部骨折、慢轻（髋部骨折、慢轻（髋部骨折、慢轻（髋部骨折、慢性病、肿瘤）性病、肿瘤）性病、肿瘤）性病、肿瘤）1 1分分分分年龄超年龄超年龄超年龄超过过过过7070岁，岁，岁，岁，则加则加则加则加1 1分体重下降体重下降体重下降体重下降>5%/2>5%/2个月或个月或个月或个月或BMI18.5-20.5+BMI18.5-20.5+上一周进食量为正常上一周进食量为正常上一周进食量为正常上一周进食量为正常需要量的需要量的需要量的需要量的25-50%25-50%2 2分分分分中（大手术、中风、中（大手术、中风、中（大手术、中风、中（大手术、中风、严重肺炎、血液系严重肺炎、血液系严重肺炎、血液系严重肺炎、血液系统肿瘤）统肿瘤）统肿瘤）统肿瘤）2 2分分分分体重下降体重下降体重下降体重下降>5%/1>5%/1个月（个月（个月（个月（>15%/3>15%/3个月）个月）个月）个月）或或或或BMI<18.5+BMI<18.5+一般情况差一般情况差一般情况差一般情况差或上一周进食量为正常需要量的或上一周进食量为正常需要量的或上一周进食量为正常需要量的或上一周进食量为正常需要量的0-0-25%25%3 3分分分分重（颅脑外伤、骨重（颅脑外伤、骨重（颅脑外伤、骨重（颅脑外伤、骨髓移植，髓移植，髓移植，髓移植，ICUICU患者）患者）患者）患者）3 3分分分分总分总分总分总分 <3<3分，每周进行营养风险筛查分，每周进行营养风险筛查分，每周进行营养风险筛查分，每周进行营养风险筛查总分总分总分总分≥ ≥3 3分分分分 应结合临床，启动营养支持方案应结合临床，启动营养支持方案应结合临床，启动营养支持方案应结合临床，启动营养支持方案J. KONDRUP,S. P. ALLISON, M. ELIA, B.VELLAS, M. PLAUTH, ESPENGuidelines for Nutrition Screening 2002,Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421 87营养状态评估营养状态评估营养风险营养风险营养风险营养风险(NRS)(NRS)(NRS)(NRS)总评分总评分总评分总评分:6:6:6:6分分分分 1-21-21-21-2分分分分 低营养不良风险低营养不良风险低营养不良风险低营养不良风险 3-73-73-73-7分分分分 有中到重度营养不良风险有中到重度营养不良风险有中到重度营养不良风险有中到重度营养不良风险 88术前营养治疗方案术前营养治疗方案ØØ 肠外营养支持肠外营养支持肠外营养支持肠外营养支持 幽门梗阻幽门梗阻+ +术前准备术前准备>2w >2w ØØ 途径选择：外周静脉或途径选择：外周静脉或途径选择：外周静脉或途径选择：外周静脉或PICCPICC ( (使用时间使用时间>2w ? >2w ? 血管条件血管条件? ? 化疗化疗?)?)ØØ 肠外营养制剂选择：肠外营养制剂选择：肠外营养制剂选择：肠外营养制剂选择： 能量能量 910~1200kcal/d (20~25kcal/kg/d)910~1200kcal/d (20~25kcal/kg/d) 葡萄糖葡萄糖 2~4g/kg.d2~4g/kg.d，， 脂肪脂肪 1~1.5g/kg.d1~1.5g/kg.d，， 氨基酸氨基酸 0.6~1.5g/kg.d0.6~1.5g/kg.d 898 8月月1616日日n n2011-8-82011-8-8全麻下全麻下行剖腹探查、胃行剖腹探查、胃癌根治术、胃空癌根治术、胃空肠肠R-YR-Y吻合、空吻合、空肠穿刺置管术肠穿刺置管术 90 日期日期日期日期 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 能量（能量（能量（能量（kcalkcal））））POD1-2POD1-2力保肪宁力保肪宁20% 250ml20% 250ml10%GS 1000ml,GNS 10%GS 1000ml,GNS 500ml500ml乐凡命乐凡命 8.5% 250ml8.5% 250ml维沃维沃(80.4g/(80.4g/袋袋)*1)*1袋袋< <肠内营养粉肠内营养粉AA>AA>（（20-40ml/h 20-40ml/h 空肠营养管泵入）空肠营养管泵入）12501250POD3POD3力保肪宁力保肪宁20% 100ml20% 100ml10%GS 1000ml10%GS 1000ml乐凡命乐凡命 8.5% 250ml8.5% 250ml维沃维沃(80.4g/(80.4g/袋袋)*1)*1袋袋30-40ml/h30-40ml/h空肠营养管泵入空肠营养管泵入11501150POD4-5POD4-5停用停用维沃维沃(80.4g/(80.4g/袋袋)*1)*1袋袋百普力百普力(500ml/(500ml/瓶瓶)*1)*1瓶瓶< <肠内营养混悬液肠内营养混悬液> >50-60ml/h50-60ml/h空肠营养管泵入空肠营养管泵入800800POD6-12POD6-12停用停用瑞素瑞素(500ml/(500ml/袋袋)*1)*1袋袋 能全力能全力(1.5kcal)(500ml/(1.5kcal)(500ml/瓶瓶)*1)*1瓶瓶< <肠内营养混悬液肠内营养混悬液> >50-60ml/h50-60ml/h空肠营养管泵入空肠营养管泵入12501250出院出院POD13-14POD13-14停用停用瑞素瑞素(500ml/(500ml/袋袋)*1)*1袋袋 能全力能全力(1.5kcal)(500ml/(1.5kcal)(500ml/瓶瓶)*1)*1瓶瓶60-100ml/h60-100ml/h进少量流食（约进少量流食（约100ml100ml米汤）米汤）13001300术后营养治疗 91时间时间时间时间NRSNRS20022002临床营养治疗计划临床营养治疗计划入院第入院第入院第入院第1 1天天天天 6 6分分禁食禁食, ,胃减压胃减压 抗生素抗生素, , TPN 17d TPN 17d（（30Kcal/kg/d 45.5kg30Kcal/kg/d 45.5kg））手术后手术后手术后手术后1 1周周周周 6 6分分PN + EN PN + EN (25-30(25-30Kcal/kg/d 43kgKcal/kg/d 43kg））术后术后术后术后2 2周周周周（出院）（出院）（出院）（出院）5 5分分ENEN（经空肠管（经空肠管 500ml 750Kcal/d+500ml 750Kcal/d+流流食食200-500Kcal/d, 43kg 200-500Kcal/d, 43kg ））营养评分与营养治疗计划 92出院情况：出院情况：ü可进半流食可进半流食 ü 配合肠内营养配合肠内营养 ü 自主下地活动自主下地活动 93病例病例2.n n男性，男性，男性，男性，73737373岁岁岁岁n n主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛2 2 2 2月，胃镜发现胃窦占位半月月，胃镜发现胃窦占位半月月，胃镜发现胃窦占位半月月，胃镜发现胃窦占位半月n n腹部增强腹部增强腹部增强腹部增强+ + + +胃三维重建胃三维重建胃三维重建胃三维重建n n胃窦及胃小弯侧占位性病变，恶性可能性大，胃窦及胃小弯侧占位性病变，恶性可能性大，胃窦及胃小弯侧占位性病变，恶性可能性大，胃窦及胃小弯侧占位性病变，恶性可能性大，请结合临床；请结合临床；请结合临床；请结合临床；n n腹膜后及胃周多发淋巴结；腹膜后及胃周多发淋巴结；腹膜后及胃周多发淋巴结；腹膜后及胃周多发淋巴结；n n入院诊断：胃癌入院诊断：胃癌入院诊断：胃癌入院诊断：胃癌 94n n2010-12-14 于全麻下行胃于全麻下行胃癌根治术癌根治术+空肠穿刺置管术空肠穿刺置管术n n术后恶心，反酸，胃瘫术后恶心，反酸，胃瘫 95男，男，7373岁，胃中低分化岁，胃中低分化腺癌腺癌胃大部切除，毕胃大部切除，毕ⅡⅡ式吻式吻合术，合术，术中置空肠营养管术中置空肠营养管术后出现胃瘫；术后出现胃瘫；经鼻胃管引流经鼻胃管引流- -消化液消化液经空肠营养管回输经空肠营养管回输+ ENEN顺利康复出院顺利康复出院 96禁食水、静脉营养支持治疗中n n病例3 王** M/56 入院日期：入院日期：20112011年年1111月月2525日日 n n外院肠梗阻术后多发肠瘘4月，高热1月 97既往史2003年----右下腹“疝修补手术”；2003年----“右侧肾上腺区腹膜后巨大占位切除术”2006年--“粘连松解，阑尾切除，肠切除肠吻合术”2011年----粘连松解和小肠减压术。
98病历介绍右肾上腺区占位陈旧手术切口左侧引流管陈旧伤口右侧疝气修补陈旧手术切口右侧阑尾切除陈旧手术切口 99 100 101 102胸部CT（2011-11-25） 103 104 105n n入院诊断肠梗阻术后多发肠外瘘发热待查 肺脓肿重度营养不良（NRS评分：5分）右肾上腺区髓脂肪瘤术后小肠疝修补术后阑尾切除术后 106极度消极度消耗状态耗状态电解质电解质紊乱紊乱营养状营养状况低下况低下瘘口剧瘘口剧烈疼痛烈疼痛肺部感肺部感染严重染严重 107控制感染控制感染瘘口处理瘘口处理营养支持营养支持手术治疗手术治疗肠瘘的治疗肠瘘的治疗 1082011.11.29由放射介入科局麻下行CT引导下左胸腔穿刺置管引流术，暗红色脓液培养：大肠埃希菌（ESBL+）、α-溶血链球菌控制肺部感染 109入院第四周入院第三周入院第二周入院第一周体温控制情况与胸腔引流情况胸腔置管→胸腔置管换管→停用泰能 → 110入院第四周入院第三周入院第二周入院第一周WBC与胸腔引流情况胸腔置管→胸腔置管换管→ 111入院第一周入院第二周入院第三周入院第四周各个炎性指标与胸腔引流情况胸腔置管→胸腔置管换管→ 112瘘口处加强引流瘘口处加强引流及护理及护理 113有没有条件给肠内营养？有没有条件给肠内营养？v明确瘘口位置v泛影葡胺造影→证实为低位肠瘘v可予肠内营养！ 114鼻空肠管鼻空肠管胃肠减压胃肠减压→→肠内肠内营养给予途径营养给予途径一管多用一管多用 115入院第二周入院第三周入院第四周入院第一周（日期）热卡热卡 PN PN+EN EN（（kcal/d）） 116 117入院第四周入院第三周入院第二周入院第一周开始给予肠内营养维沃300ml/袋*1（10ml/h）维沃300ml/袋*2维沃300ml/袋*2百普力500ml维沃300ml/袋*2百普力500ml能全力500ml百普力500ml能全力500ml换回维沃（日期） 119入院第一周入院第二周入院第三周入院第四周营养指标与营养给予营养指标与营养给予（日期） 120悉心照料 121目前状况2011-12-19体重48kgBMI：17.02011-12-11体重44.4kgBMI：15.73 122小小 结结Summary LOGO 124序贯疗法序贯疗法PN PN + ENPN PN + EN EN EN EN + EN + 流食流食流食流食 半流食半流食半流食半流食 普食普食普食普食n n氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂( ( ( (维沃维沃维沃维沃1 1 1 1袋袋袋袋/80g+/80g+/80g+/80g+化水化水化水化水300ml/d 300ml/d 300ml/d 300ml/d 泵输注泵输注泵输注泵输注20-30ml/hr)20-30ml/hr)20-30ml/hr)20-30ml/hr)n n短肽制剂短肽制剂短肽制剂短肽制剂( ( ( (百普力百普力百普力百普力500-1000 ml/d , 500-1000 ml/d , 500-1000 ml/d , 500-1000 ml/d , 泵输注泵输注泵输注泵输注30-50ml/hr)30-50ml/hr)30-50ml/hr)30-50ml/hr)n n整蛋白制剂整蛋白制剂整蛋白制剂整蛋白制剂( ( ( (能全力能全力能全力能全力500-1500 ml/d , 500-1500 ml/d , 500-1500 ml/d , 500-1500 ml/d , 泵输注泵输注泵输注泵输注50-80ml/hr)50-80ml/hr)50-80ml/hr)50-80ml/hr) 125 术后序贯营养计划术后序贯营养计划PN+EEN术后早期术后早期TEN肠内营养肠内营养Diet正常饮食正常饮食氨基酸型肠氨基酸型肠内营养剂内营养剂短肽型肠内短肽型肠内营养剂营养剂整蛋白型肠整蛋白型肠内营养剂内营养剂喂菌喂菌固肠固肠养人养人 126 小 结1. 1. 1. 1. 营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估, , , , 决策营养治疗计划决策营养治疗计划决策营养治疗计划决策营养治疗计划 营养风险（营养风险（营养风险（营养风险（> 3> 3分）及营养不良患者应营养支持治疗分）及营养不良患者应营养支持治疗分）及营养不良患者应营养支持治疗分）及营养不良患者应营养支持治疗 首选肠内营养（首选肠内营养（首选肠内营养（首选肠内营养（ENEN）））） 2. 2. 手术前应确定需肠内营养置管病人手术前应确定需肠内营养置管病人手术前应确定需肠内营养置管病人手术前应确定需肠内营养置管病人 及个体化治疗方案及个体化治疗方案及个体化治疗方案及个体化治疗方案 （危重（危重（危重（危重, , 胃排空障碍、胃癌进展期或全胃切除，慢性肠梗阻或肠瘘病人）胃排空障碍、胃癌进展期或全胃切除，慢性肠梗阻或肠瘘病人）胃排空障碍、胃癌进展期或全胃切除，慢性肠梗阻或肠瘘病人）胃排空障碍、胃癌进展期或全胃切除，慢性肠梗阻或肠瘘病人） 鼻胃鼻胃鼻胃鼻胃/ /空肠营养管空肠营养管空肠营养管空肠营养管 或三腔管（或三腔管（或三腔管（或三腔管（<3-4<3-4周周周周) ) 空肠置管或空肠置管或空肠置管或空肠置管或PEG/JPEG/J（（（（>4-6>4-6周）周）周）周）3. 3. 3. 3. 肠外肠内营养肠外肠内营养肠外肠内营养肠外肠内营养序贯治疗序贯治疗序贯治疗序贯治疗 优化优化优化优化 术后早期术后早期术后早期术后早期肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 保证营养和耐受性，提高疗效保证营养和耐受性，提高疗效保证营养和耐受性，提高疗效保证营养和耐受性，提高疗效 , , 降低并发症，节省医疗费用降低并发症，节省医疗费用降低并发症，节省医疗费用降低并发症，节省医疗费用 127or科学&艺术 128序贯营养更好疗效 。
