脊髓损伤临床路径.doc

脊髓损伤临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脊髓损伤（不完全性）的患者一、临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病(TCD编码: WB444）西医诊断：第一诊断为脊髓损伤 (ICD-10编码为：T09.302)二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照2002年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》2）西医诊断：参照2011年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标准》，简称“ASIA”进行诊断2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）诊疗方案”外伤性不完全性脊髓损伤临床常见证侯：（1）瘀血阻络证 （2）气虚血瘀证（3）脾胃虚弱证（4）肝肾亏虚证（5）气血两虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）1.诊断明确，第一诊断为外伤性不完全性脊髓损伤2.患者适合并接受中医康复治疗四）标准住院日为≤30天五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）。

2.患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接受康复治疗的患者3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径4.有以下情况者不能进入本临床路径：完全性脊髓损伤、由肿瘤、结核等引起的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点注意证候的动态变化七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规（2）尿常规（3）便常规+潜血（4）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（5）胸部正位X线片、损伤部位相关的脊柱X片6）心电图（7）泌尿系B超或彩超、残余尿测定（8）双下肢血管彩超（9）盆底肌生物反馈10）康复评定项目：①根据ASIA修订的SCI神经功能分级②运动评分(motor score，MS)评定运动功能③ASIA的感觉指数评分（sensory index score，SIS）评定感觉功能④改良Barthel指数评定日常生活活动能力⑤24小时排尿日记、导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证CRF表提供）评定膀胱功能2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如中段尿培养、损伤部位相关的脊柱CT或MRI、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、¨ 腎臟核醫檢查¨ 三相骨掃描静脉肾盂摄影、24小时肌酐清除率、心肌酶谱等。

¨ 24 小時肌酐廓（八）治疗方法1．康复治疗（1）功能训练：包括肌力训练、日常生活能力训练、辅助器械的运用等2）针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等3）推拿治疗：根据分期辨证选用手法4）物理因子疗法：包括电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入、多功能灸疗仪、中药熏蒸治疗仪等5）传统功法：八段锦、轮椅太极、“以宗健脊十八法”健脊体操等2.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）瘀血阻络证：活血化瘀，理气通络 （2）气虚血瘀证：健脾益气，活血通络（3）脾胃虚弱证：健脾益气，升阳举陷（4）肝肾亏虚证：滋养肝肾，养阴填精（5）气血两虚证：健脾益胃，益气养血3.其他疗法:根据病情需要，选择心理治疗、穴位注射、药物熏洗等4. 内科基础治疗：主要包括针对肺部感染、深静脉血栓形成、体位性低血压、压疮、尿路感染等常见合并症的预防和治疗具体治疗参考中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）5.护理调摄九）出院标准1.肢体痿弱好转，症状改善，或ASIA评分有提高2.日常生活能力（穿衣、进食、转移、行走等）改善3.无严重并发症或并发症已控制 4.回归家庭或社区的条件已成熟。

十）有无变异及原因分析 1.康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重合并症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径2.合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加3.因患者不配合及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，但仍然存在脊髓压迫症状，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加二、脊髓损伤恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脊髓损伤恢复期（ICD-10：T09.300）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天时间住院第1天主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查□ 完成病历书写□ 完善辅助检查□ 上级医师查房与入院康复评定□ 初步确定诊断及治疗方案□ 安全告知□ 签订相关医疗文书及项目实施协议重点医嘱长期医嘱：□ 康复护理常规；I/II级护理□ 饮食□ 基础药物治疗及合并症用药、其他用药临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能□ 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体□ 心电图、损伤部位X线□ 肌电图□ 脊髓CT或脊髓MRI（平扫+增强）□ 请相关科室会诊主要护理工作及健康宣教□ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 定时测量体温病情变异记录□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第4–7天主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症□ 入院病情评估与康复评定□ 开始康复治疗□ 上级医师查房□ 完成康复评定，调整康复治疗方案□ 向患者及家属交代病情及相关治疗方案、检查结果□ 复查结果异常的化验检查□ 康复治疗□ 防治并发症□ 上级医师查房□修订系统康复治疗方案□ 相关科室会诊□ 完善临床检验□ 康复治疗□ 防治并发症重点医嘱长期医嘱：□ 康复医学科护理常规□ 运动疗法□ 作业治疗□ 中医治疗□ 呼吸训练□ 物理因子治疗□ 药物治疗临时医嘱：□ 复查异常化验□ 拟定初期康复评价；□ 依据病情需要下达长期医嘱：□ 康复医学科护理常规□ 运动疗法□ 作业治疗□ 中医治疗□ 呼吸训练□ 物理因子治疗□ 药物治疗临时医嘱：□ 复查异常化验□ 依据病情需要下达长期医嘱：□ 康复医学科护理常规□ 运动疗法□ 作业治疗□ 中医治疗□ 呼吸训练□ 物理因子治疗□ 药物治疗临时医嘱：□ 复查异常化验□ 依据病情需要下达□ 初期康复评定医嘱主要护理工作□正确执行医嘱□每日护理评估□心理与生活护理□正确执行医嘱□每日护理评估□心理与生活护理□正确执行医嘱□每日护理评估□心理与生活护理病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要诊疗工作□ 各级医师查房□ 观察病情变化，完善康复评定，调整康复治疗方案□ 拟定中期康复评价；□ 完成中期康复评价，调整康复治疗方案□ 落实康复治疗□ 相关科室会诊□ 上级医师查房，末期康复评定明确是否出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等□ 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□ 康复医学科护理常规□ 运动疗法□ 作业治疗□ 针灸治疗□ 呼吸训练□ 物理因子治疗□ 药物治疗临时医嘱：□ 拟定中期康复评定□ 依据病情需要下达长期医嘱：□ 康复医学科护理常规□ 二级护理□ 基础疾病用药□ 依据病情下达出院医嘱：□ 出院前康复指导□ 出院带药：神经营养药物□ 明日出院□ 门诊复查时间出院医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及出院康复指导 □出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□每日护理评估□心理与生活护理□ 指导患者办理出院手续□ 出院康复指导□出院带药服用指导□康复护理指导□告知复诊时间和地点病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名。