腹膜透析相关性腹膜炎临床诊疗路径.doc

腹膜透析相关性腹膜炎临床诊疗路径一、概述腹膜透析相关性腹膜炎常见临床表现为透析液浑浊、弥漫性腹痛、腹膜刺激征等腹膜透出液变浊是最早出现和最常见的症状，甚至可于腹痛之前出现二、诊断标准目前腹膜炎的诊断标准为符合下列3项中2项:①腹膜炎的症状和体征，如腹痛、腹壁反跳痛等；②透出液混浊，白细胞数超过1×108/L，其中中性粒占50%以上；③透出液中找到致病菌三、鉴别诊断1. 纤维素所致透出液混浊2. 急性胃肠炎3. 其他急腹症四、一般检查(一) 常规必查项目：尿液分析血液分析大便常规＋潜血生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项凝血四项血型鉴定血沉腹水常规腹水涂片找常见细菌+真菌腹水培养组合大便培养（如有腹泻）（二）选查项目：特殊细菌的培养，如厌氧菌、结核菌等尿毒症并发症的相关检查:甲状旁腺功能检查：甲状旁腺激素水平肾性贫血相关指标：血清铁、铁蛋白、转铁蛋白、总铁结合力、维生素B12、（暂无项目：叶酸）五、辅助检查（一）常规必查项目1. 泌尿系超声检查2. 胸部X线检查3. 心电图检查（二）选查项目1. 超声心动图检查2. 腹部平片3. CT或MRA等六、治疗（一）治疗原则及早诊断、及时正确处理，正确选用抗生素并足疗程治疗，必要时拔管治疗。

二）腹膜透析相关性腹膜炎的常规治疗1．初始处理和经验选用抗生素（1）立即留取透出液作常规和细菌学检查后，更换连接短管2）用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加肝素1000IU(8mg)进入腹腔内后，不停留即放出，连续3次3）经验性选用抗生素：选用头孢一代（如头孢拉定）和头孢三代（如头孢他定）各1克，加入1.5％腹膜透析液2000ml中，留腹过夜，每日一次2．根据革兰氏染色检验结果和药物敏感试验选用药物在上述经验用药的基础上，一般在24－48小时以后，可根据革兰氏染色检查和细菌培养及药敏的结果进行药物的选用常用抗生素腹腔给药剂量参见《2005年ISPD腹膜透析相关性腹膜炎治疗指南》经上述治疗后，如病人恢复快，12～48小时内腹膜炎症状消失，透出液转清，透析液中加抗生素5天后，即可改用同样抗生素肌注或口服，抗生素的总疗程为14天但对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎通常比革兰氏阳性菌腹膜炎要严重，建议疗程3周 (三) 针对特殊病原菌的处理1. 金黄色葡萄球菌因为金黄色葡萄球菌常常通过导管侵入，要仔细检查出口处和隧道如果细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则治疗更困难，通常必须使用万古霉素或替考拉宁治疗。

治疗需持续三周耐万古霉素金黄色葡萄球菌腹膜炎，可建议使用linezolid，或quinupristin／dalfoprisfin2. 铜绿假单孢菌腹膜炎铜绿假单孢菌腹膜炎通常比较严重，常需拔管可试用两种不同作用机制的抗生素联合治疗喹诺酮类是治疗铜绿假单孢菌腹膜炎的常用药物之一，其他的药物包括头孢他啶，头孢毗肟，妥布霉素和氧哌嗪青霉素等3. 真菌性腹膜炎较常见于长期接受多种抗生素治疗或免疫抑制药物以及营养不良，免疫功能低下的病人以念珠菌，特别是白色念珠菌为最常见一经确诊即予拔管治疗，需注意的是，即使已经拔管，抗真菌治疗仍需继续，直至疗程结束4． 复发性腹膜炎和难治性腹膜炎复发性腹膜炎是指停用抗生素后4周内发生同一病原菌所致腹膜炎原因是腹腔内仍存在活菌一般认为可选用上次的治疗方案，可考虑加用口服利福平0.3g，每日2次难治性腹膜炎是指采用合适的抗生素治疗5天症状不改善者 拔管可减少合并症和死亡率，并利于保存腹膜以备将来的腹膜透析延长难治性腹膜炎的治疗会延长住院时间，损害腹膜，甚至导致病人死亡5． 多种微生物引起的腹膜炎多种肠道致病菌腹膜炎， 特别是有厌氧菌生长，会明显增加患者死亡的危险，及时请外科会诊寻找和发现相关外科情况非常重要。

治疗常用甲硝唑联合氨苄西林和头孢他定或一个氨基糖苷类药的推荐剂量多数情况下需要拔管，特别是剖腹手术显示是腹部疾病引起四）需要拔管的指针对于腹膜炎患者需拔管的指针是：（1）顽固性; 给予适当治疗 4-5 天后仍无效者；（2）反复复发的腹膜炎；（3）合并隧道感染；（4）结核菌或真菌感染对于隧道炎患者需拔管的指针是：（1）合并腹膜炎；（2）深层涤纶套感染；（3）抗生素治疗无效拔除的导管剪取末端作培养拔管后一般需继续使用抗生素5-7天一般4-6周后可考虑重新植管。