腰骶部脊神经后根脉冲.ppt

腰骶部背根神经脉冲射频 治疗根性神经痛 深圳市第六人民医院疼痛科 （深圳南山医院疼痛科） 熊东林常用射频仪的应用l标准射频模式l脉冲射频模式lIDET及EDD模式根性疼痛定义•周围神经性(躯体)疼痛按部位可分为：根 性、节性、丛性、干性、未梢性•根性疼痛实际是背根性神经疼痛，指因 各种原因至背神经根的炎症及损伤出 现沿单一神经分布区的放射痛背根又 称后根根性疼痛原因•常见的有先天性和/或后天解剖异常，导 至神经根炎症及损伤例如脊柱损伤致 椎体半脱位或骨质增生，椎间盘突出， 后纵韧带及黄韧带肥厚等正常性疼痛 传导)•腰椎手术失败综合症、神经根撕脱伤及 带状疱疹后神经痛等均可引起慢性顽固 性神经病性疼痛病理性疼痛传导）脉冲射频治疗疼痛•Sluijter(1996年)提出了脉冲射频技术，电流脉 冲式产生，在神经组织附近形成高电场，(但温 度不超过42℃)无高温神经破坏之虞•国外报道下腰部及胸DRG脉冲射频治疗顽固性 的腰腿痛及胸部痛，效果显著•国内广医二院对腰骶部慢性神经痛，应用腰背 根节CRF和PTF进行比较，两组镇痛效果一样 但CRF组有感觉和运动功能障碍脉冲射频的治疗原理•脉冲射频对神经无破坏性影响，较连续射频安 全，但镇痛机理尚不明确。

有作者认为针尖周 围形成较高的电磁场，出现生物学效应电 ）•国内高崇荣对背根节脉冲射频实验研究显示背 根节SP水平下调和脊髓SP水平上调，可能通过 背根节外周突抑制周围神经C纤维伤害性传入 和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产 生镇痛作用化学）周围神经疼痛外科的治疗目标脉冲射频治疗背根神经痛•射频治疗疼痛依据作用方式不同，分为连续射 频（CRF）和脉冲射频（PRF）•CRF通过高热使蛋白变性而阻断疼痛信号传 （解剖结构破坏）•PRF缓解疼痛的机理与CRF完全不同，并无高 温毁损神经作用功能性调节）•脉冲射频治疗背根神经痛--经皮穿刺使针尖贴 近腰骶部背根神经，对病变神经进行脉冲射频 治疗，达到缓解疼痛目的CT 介导下脉冲射频治疗背根神经痛如何使针尖贴近背根神经 (寻找手术入路)复习解剖腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖 （1）l 前根系运动神经l （马尾的一股根丝）l 腰脊神经l 后（背）根系感觉神经l （马尾的两或叁股根丝）背根神经节l 外周突：接受感受觉信息l 外周神经纤维l 背根神经节l假单极神经元 中枢突：将信息传入送脊髓背角l 背根l l 背根神经节≠背根神经 脊神经出椎间孔后分支l 脊膜支l 交通支l 脊神经后支l 脊神经前支腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖 （2）•在此段行程中，前、后根纤维各自有硬 脊膜与蛛网膜突出鞘所包被，互相交织 在一起，•神经根自硬脊膜穿出点即神经根“腋部” ，包被前、后根鞘继续向外下延续包被 后根神经节。

腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖 （3）•腰段神经根自硬膜囊的出发点（“腋部” ）至相应神经节近端的长度，自L1~S1， 逐渐增长，S1长度最大，约1CM，既硬 膜外背根的长度神经根自硬膜囊发出点至相应 神经节近端的长度(mm) （硬膜外背根的长度）组别L5S1成人距离9.0± 1.29.8± 1.4神经根与硬膜囊之间的夹角自L1~S1上述夹角逐渐减小神经根硬膜囊发出处成角(度)年龄组别L5S1成人22± 220± 26号尸体 去L4椎板6号尸体去腰5椎板6号尸体右全貌6号尸体左全貌6号尸体全貌L5S1“腋部”与椎间盘对应关系lL5神经根“腋部”多为L4/5椎间盘水平， L4/5椎板间隙约低同位的椎间盘水平lS1神经根“腋部”多为第五椎体背面下1/3 水平，L5/S1椎板间隙正对同位椎间盘水 平l提示L5、S1脊神经行程均暴露在各自的 椎板间隙髓脊造影腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖 （4）l由于背根的粗细三倍于前根，纤维数目 五倍于前根，所以在对腰神经根截面观 察时，见前根仅位居神经根腹侧正中1/3 部，余部均为背根纤维l当椎间孔狭窄和关节增生时，后根纤维受 压的范围较大，所以出现支配区感觉异常 是神经根受压的早期症状。

提示老年病人 脉冲射频疗效较好l来自椎间孔前壁的压力（椎间盘脱出）， 有时可在挤压后根纤维的同时涉及到前根 运动纤维，出现支配肌肉的肌力减退，腱 反射减弱或消失应用影像学知识椎板间隙的测量方法l 椎板间隙指由腰椎双侧椎板下 缘.下关节突与下位腰椎双侧椎板 上缘.上关节突所围成的空间,由 黄韧带充填,构成腰椎管后壁,在X 光线下位片上显示为透光区.椎板间隙的测量方法l腰椎板间隙宽度既小关节内侧缘宽度:指 板间隙最大横径,即上下关节突在正位X 线片的交界处;l腰椎板间隙高度:指椎板下缘至下位椎板 是缘的距离;各年龄组腰椎板间隙的宽度(x±s )mmL4～ 5L5 ～S1男女男女35～4524.3±4.922.5 ±4.231 ±5.430.1 ±5.045～5524.4 ± 4.521.2 ± 4.332.0 ± 5.128.3 ± 5.2腰椎板间隙的高度(x±SD mm )L4～ 5L5 ～S1男女男女35～4513.8±2.513.0±2.514.1±3.113.9 ±2.545～5513.8±2.613.0±2.414.6±2.613.9 ±2.7下腰椎硬膜囊横径平均大小lL5~S1的双侧小关节内缘间距为24~30mm∨l 硬膜囊横径均小于20mml提示经小关节内缘穿刺一般不损伤硬膜 囊。

脊神经背根脉冲射频治疗解剖特点•自L1~S1椎管横径逐渐增大，下腰椎中央 椎椎管呈三角形，•自L1~S1硬膜囊横径逐渐变小•自L1~S1椎板间隙宽度逐渐增大，•L5、S1脊神经行程均暴露在各自的椎板 间隙中脊神经背根脉冲射频治疗解剖特点•自L1~S1硬膜外神经根长度逐渐变大， • 自L1~S1神经根发出处与硬膜囊夹角度数 变小，•背根神经三倍于前根，并从背面观察前 根完全被后根复盖，•上述特点有利于射频针尖经小关节内侧 缘穿刺容易贴近背根神经而不损伤硬膜 囊操作方法腰椎影像学检查的应用•借助一张清晰CT或MRI片明确病变的背 根神经，结合临床表现•阅读腰椎正侧位X线，找出棘突与相应椎 板小关节内缘的关系，利用这种关系确 定在病人身上的进针点L5S1左侧小关节内缘进针点应用电生理仪引导穿刺l借鉴宋文阁经小关节内侧缘 径路行硬外腔隐窝穿刺方法 ，用长10cm，作用端2mm射 频穿刺针行硬外腔穿刺， 穿 过黄韧带，进入硬膜外腔l（疼痛诊断治疗图解）应用电生理仪引导穿刺l先注入少量滤过空气，使硬膜囊向对侧 移位，插入射频内针，应用射频电生理 仪，参数调至为50Hz、0.6V进针，待患 侧肢体出现放射痛时，并复制出原有背 根性神经疼痛时，逐渐调低电压至 0.1~0.2V，表示针尖已十分贴近和/或在 背根神经上，此时电阻约在300-500Ω， 回抽无脑脊液，行脉冲射频治疗，温度 41-42℃ ，时间为120秒。

2-3周期DSA下穿刺l在确定病变神经后在DSA下经小关节内 侧缘穿刺CT介导下穿刺l在CT介导下穿刺进一步证明该方法的可 行性反应出针尖、神经背根、硬膜囊 等的关系脉冲射频治疗背根神经痛优点•在背根神经节发出的中枢突采取CRF治 疗，理论上能更好的阻断疼痛的传导•射电频率以脉冲发射治疗温度为42度 以下，不引起蛋白质变性，不影响运动 及感觉神经脉冲射频治疗背根神经痛优点•适用于神经病性疼痛，特别适用于腰椎 手术后失败（早期）•应用电生理仪引导，安全性进一提高； 可以不依赖大型X光机，避免X射线对人 体的损害个人体会•射频治疗效果取决于针尖是否贴近神经 •脉冲射频治疗疼痛有效•目前未发见明显副作用•推鉴在老年病人应用•临床常用椎间盘突出症引起背根性疼痛 •拔针前注入10mg利多卡因和地塞米松 1mg个人体会•误入鞘内不影响治疗效果，因鞘内仍有 背根神经•的塞米松误入鞘内可能引起短暂头痛•腰椎手术后短期疼痛再发者治疗效果好 。