外科课件：第46章直肠癌(见习).ppt

              直肠癌          carcinoma of rectum  概述概述    直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位 我国与西方国家直肠癌发病特点我国与西方国家直肠癌发病特点 n n直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；n n低位直肠癌发生比例高，约占60%—75%；n n青年人(<30岁  )直肠癌比例高，约占10%—15%；概述病因病因 直直肠肠癌癌发发病病机机制制迄迄今今尚尚不不清清楚楚，，可可能能与与以以下因素有关：下因素有关：●●饮饮食食及及致致癌癌物物质质：：高高脂脂、、高高蛋蛋白白饮饮食食（（使使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食； ● ●直肠慢性炎直肠慢性炎 ●●遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； ●●癌癌前前病病变变：：如如家家族族性性肠肠息息肉肉病病、、直直肠肠腺腺瘤瘤，，尤其是绒毛状腺瘤等尤其是绒毛状腺瘤等病理学病理学 大体类型 ●●溃溃疡疡型型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。

●●隆隆起起型型（（肿肿块块型型））：：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好●●浸浸润润型型：：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差内镜所见病理学病理学组织学类型组织学类型 一）腺癌 ＊管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%—85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌 ＊粘液腺癌：占10%—20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高 ＊印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差 病理学病理学组织学类型组织学类型二） 腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化三三) 未未分分化化癌癌：：癌细胞小、排列无规律，形态较一致，预后差●恶性黑色素瘤：少见 病理学病理学病理分期 见结肠癌部分病理学病理学扩散与转移 一一）） 直直接接浸浸润润：：向肠管周围及肠壁深层浸润，纵轴方向浸润发生较晚;肿瘤浸润肠壁一周约需1.5—2年，周围突破浆膜可侵犯子宫、膀胱等，直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周围脏器：前列腺、精囊腺、阴道、尿道等 病理学病理学转移途径 二二）淋巴转移：）淋巴转移：为直肠癌主要转移途径，三 上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移； 四 下段（腹膜返折以下）：可向上、侧方转移为主；●齿状线周围肿瘤可向上、侧方和下方转移，向下可表现为腹股沟淋巴结肿大。

病理学病理学大宗资料显示：    肿瘤下缘平面以下，淋巴结阳性率为6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴结阳性率为2%（30/1500），肿瘤向远处肠壁浸润超过2cm者不超过3%，故下段直肠癌大多行全直肠系膜切除仍可保肛；病理学病理学转移途径三三 ））血血行行转转移移：：经门静脉转移到肝，经骼静脉转移到肺、骨、脑直肠癌梗阻或手术挤压易造成血行转移病理学病理学转移途径四四 ））种种植植转转移移：发生率较低，主要见于上段直肠癌临床表现临床表现 1 1 直直肠肠刺刺激激症症状状：：便便意意频频繁繁，，排排便便习习惯惯改改变变；；便便前前肛肛门门有有下下坠坠感感、、排排便便不不尽尽感感、、里里急急后后重重感感；；晚晚期期有下腹痛有下腹痛2 2 肠肠腔腔狭狭窄窄症症状状：：肠肠腔腔狭狭窄窄时时大大便便变变细细、、变变形形，，部分梗阻时有肠梗阻症状部分梗阻时有肠梗阻症状3 3 癌癌肿肿破破溃溃感感染染症症状状：：大大便便表表面面带带血血及及粘粘液液，，甚甚至脓血便至脓血便症症状状出出现现频频率率：：便便血血80—90%80—90%，，便便频频60—70%60—70%，，便便细细40%40%，，粘粘液液便便35%35%，，肛肛门门疼疼痛痛20%20%，，里里急急后后重重20%20%，，便便秘秘10%10%。

周周围围脏脏器器浸浸润润症症状状：：侵侵犯犯前前列列腺腺、、膀膀胱胱有有尿尿频频、、尿尿急急、、血血尿尿；；侵侵犯犯骶骶前前神神经经有有骶骶尾尾部部剧剧痛痛；；肝肝转转移移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质诊诊 断断 根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上 诊诊 断断常用的检查手段 ●大便潜血：无症状阳性率1%以上●直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约70%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系●内镜检查：包括肛门镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后术前仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%—10% 诊诊 断断影像学检查影像学检查 ●钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能●腔内B超检查、MRI：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况，术前分期●腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法PET/CT：以排除远处转移●腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。

 诊诊 断断●●肿肿瘤瘤标标志志物物检检查查：：CEA CEA ( (carcinoembryoniccarcinoembryonic antigen) antigen) 为为目目前前公公认认的的具具有有术术前前诊诊断断和和术术后后监监测测意意义义的的肿肿瘤瘤标标志志物物，，直直肠肠癌癌血血清清CEACEA水水平平与与肿肿瘤瘤期期正正相相关关；；但但仅仅45%45%阳阳性性，，CEACEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发主要用于预测直肠癌的预后和监测复发CA19-9CA19-9●●其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检 治治 疗疗      因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗 治治 疗疗直肠癌部位的划分： 从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线5—10cm；下段：距齿状线5cm以下； 从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。

治治 疗疗手术治疗原则手术治疗原则●凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；●切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；●不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；●伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除治治 疗疗直肠癌根治手术原则 ●足够充分的原发灶切除●合理的淋巴结清扫●直肠系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 治治 疗疗术式选择  根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断    直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除治 疗治治 疗疗●局局部部切切除除：：适适用用于于早早期期瘤瘤体体小小、、T1(T1(局局限限于于粘粘膜或粘膜下层膜或粘膜下层) )分化程度高的直肠癌；分化程度高的直肠癌；有：有：1)1)经肛门局部切除、经肛门局部切除、2) 2) 骶后径路局部切除骶后径路局部切除术式术式选择选择腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（mile’s术）：术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。

切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘●●经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除术术（（直直肠肠癌癌前前切切除除术术，，Dixon′sDixon′s术）：术）： 适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价●●经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除、、近近端端造造瘘瘘、、远远端端封闭术（封闭术（HartmannHartmann术）：术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人●后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术： 前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫， 后后者者适适用用于于膀膀胱胱侵侵犯犯，，直直肠肠连连同同膀膀胱胱或或子子宫宫、、膀胱切除膀胱切除治治 疗疗n n●腹腹腔腔镜镜直直肠肠癌癌根根治治术术：：为为目目前前具具有有很很好好发发展展前前景景的的直肠癌微创手术方式。

直肠癌微创手术方式n n●保保留留盆盆腔腔植植物物神神经经的的直直肠肠癌癌根根治治术术：可可保保护护病病人人术后排尿功能和性功能，改善生活质量术后排尿功能和性功能，改善生活质量n n●姑姑息息性性乙乙状状结结肠肠造造瘘瘘术术：：适适用用于于晚晚期期直直肠肠癌癌病病人人，，以解决病人排便困难以解决病人排便困难治治 疗疗放疗     术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人．治治 疗疗化疗 根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率给药途径有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等 治治 疗疗●化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定●化疗的常规模式：单一化疗: 5-FU作为标准联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用辅助化疗: 联合其他手段 治治 疗疗其它治疗： ● 基因治疗 ● 导向治疗 ● 免疫治疗等 治治 疗疗肛管癌的治疗：    miles手术+双侧腹股沟淋巴结清扫或双侧腹股沟区预防性放疗 预预 后后 直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%—90% 思考题思考题 n n我国直肠癌发病特点，病理类型、分期及转移方式；n n直肠癌的临床表现及诊断方法；n n直肠癌外科治疗原则及手术术式的选择；。