泛美航空PA1736与荷航飞机相撞事故调查.docx

调查报告一、标题运营商：荷兰皇家航空公司泛美航空公司航空器型号：波音747-206B波音 747-121注册号： PH-BUFN736PA事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述： 事故通知：另一架在机场上方盘旋班机的驾驶员 事故调查部门：西班牙民航部荷兰安全调查委员会美国国家运输安全委员会 运营商：荷兰皇家航空公司泛美航空公司航空器的制造厂商、型号及注册号：（1） 美国波音公司生产的波音 747-206B 客机，登记号码为 PH-BUF,国籍：荷兰（2） 美国波音公司生产的波音 747-121 客机，登记号码为 N736PA, 国籍：美国失事时间：1977年3 月27日17时 03分（报告采用当地时间） 失事地点： 加那利群岛中的特内里费岛，洛司罗迪欧机场12号跑道C3与C4出口之间航班类型：国际公共乘客运输、泛美航空PA1736班机国际公共乘客运输、荷兰皇家航空 KL4805 号班机事故概述: 下午4 时左右洛司罗迪欧机场的塔台收到先前收到炸弹袭 击的拉斯帕尔马斯机场方面的讯息，后者即将重新开场，因此各班机 的组员也开始准备再次起飞的工作，但也在这同时，机场渐渐被大雾 笼罩视线逐渐变差。

KL4805在16:56时呼叫塔台请求滑行的允许，塔台照准，除了 KL4805外，塔台方面也准许PA1736离开等候区，跟随着前面的 KLM客机在主跑道上滑行，并且指示他们在主跑道左边第3个出口 处转弯离开主跑道而此时PA1736号班机已经滑行至C1 （一号出 口）和C2（二号出口）之间当时有大雾笼罩，能见度仅有300米，机组并不知道PA1736 正在跑道滑行，KL4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长在 未收到塔台起飞允许便松开刹车推动油门杆强行加油起飞事故前洛思洛得斯机场跑道两机滑跑轨迹图虽然KLM的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力 地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条 20米长的深沟，但仍然无法挽救大局刚离地的KLM客机扫过泛美 客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上， 爆炸焚毁而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断 成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样事故发生后，机场塔台的空管人员一度只听见爆炸声却不知道发 生何故，以为机场遇到炸弹袭击直到另一架在机场上方盘旋的班机 通知塔台称他们隐约发现跑道上有火光和浓烟时，空管人员才得知事 件的严重。

由于当时整架KLM客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队 难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工 作集中在泛美客机身上最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至 第二天下午才被扑灭事故后果：荷兰皇家航空 4805 号班机人员设备死亡人数人员受伤未受伤机毁机组人员1400乘客23400第三方000泛美航空 1736 号班机人员设备死亡人数人员受伤未受伤机毁机组人员950乘客326560第三方000两架飞机相撞造成583人死亡，是民航史上死亡人数最多的事故 事故等级：特别重大飞行事故三、正文(一)调查中查明的事实1、1977年3月27日傍晚，西班牙北非外海自治属地加那利群 岛的洛司罗迪欧机场，一架为荷兰皇家航空4805号班机，机身代号PH-BUF ,昵称“来茵号”，当天早上9:31由阿姆斯特丹的史基普机场 (Schipol)起飞，载着234名旅客由荷兰飞抵加那利群岛美国泛 美航空的PA1736班机，机身代号N736PA，昵称“维克多快帆号”由 洛杉矶国际机场(LAX )起飞后，中途降落纽约甘乃迪机场( JFK/KJFK )加油并更换组员，再飞抵加那利群岛 17：03泛美的 机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行，不久后发现KL4805已经开始起飞滑行，并急速靠近。

尽管KL4805机长已经极力挽回，但最终两机还是在跑道上相撞，并燃起大火2、KL4805班机：事故当时该班机上共有234名乘客与14名机组员，其中大部分的乘客是荷兰人，另有2名澳洲人， 4名德国人， 与 2 名美国人，在事件中机上无人幸免（机上原有一名乘客因住在特 内里费岛，趁飞机让旅客下机休息时脱团而逃过一劫）PA1736班机：在事故发生时，该班机上共有382名乘客与14名机 组员，其中326个乘客与9个组员死亡，大部分都是死于满载油料的飞机爆炸后的大火但位在该机机首与机尾部分仍然有不少幸存 者，包括56名乘客与5名组员，其中泛美的机长，副机长以及飞航工程师亦逃过一劫3、刚离地的KLM客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空 中失控，并坠落在150米外的地面上，爆炸焚毁（根据事后的调查 发现， KLM 客机可能是为了节省再落地加油的时间而将油箱加满， 增加了许多重量）而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整 架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样4、KL4805号航班由雅各•维格胡岑•凡•赞顿（Jacob Veldhuyzen van Zanten ）机长率领，他是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥 有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。

泛美航空的机长是拥有21,000飞行时数的维克多•格鲁布5、加那利群岛位于北非西部国家摩洛哥外海250海里左右的大西洋上，是西班牙的海外属地长久以来，位在热带的该群岛一直是欧洲人在天冷时南下避寒的度假胜地，除此之外该群岛也是美洲的游 客进入地中海地区的重要门户，因此每年搭乘飞机到加那利群岛的旅 客数量都很惊人6、当天当地时间午后13:15 时，拉斯帕尔马斯国际机场大厅的 花店发生爆炸，这情况逼迫航管当局与当地警察被迫将机场封闭疏 散，并且进行全面性的搜查，航管单位只好将所有原定要降落在拉斯 帕尔马斯的所有国际班机全转降到隔邻的特内里费岛北端之洛司罗 迪欧机场，造成该机场一时之间大乱，整个机场都挤满被迫转降并且 等待炸弹事件排除后，再飞往主岛的飞机7、事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机 场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态8、 KL4805 的机长决定在加纳利岛补充满油料这个操作大约还要花费35分钟的时间而此时KLM航班上的油料是完全够用的9、 机场塔台指挥PA1736进入C3滑行道，而事实上C3滑行道 并不足以使747飞机通过10、 塔台管制员在指挥的同时收听球赛广播。

11、 KL4805 在抵达 30 号跑道的起跑点后，副机长曾用无线电呼叫塔台征询起飞许可，当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口此回答“好音英文到底是说“我们在起飞点”还是“我们正在起飞” 的，待命起飞，我们会通知你！”却不料无线电讯的后半段正好被泛 美机长回报“我们还在跑道上滑行！”的讯号给盖台，当时塔台给予的 指令是“0K，请在跑道末端180度回转，并且回报准备已就绪，等待空管许可”，结果KLM的机组人员只听到塔台说的“0K”却没听到后半 段的对话，被KLM的机长误会为他们已被授权起飞12、当时该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备13、当KLM的飞航工程师对泛美航班是否已经让出主跑道而向 机长提出质疑时，KLM的机长贸然作出了肯定的判断14、事故发生后，机场塔台的空管人员一度只听见爆炸声却不知 道发生何故，以为机场遇到炸弹袭击直到另一架在机场上方盘旋的 班机通知塔台称他们隐约发现跑道上有火光和浓烟15、由于当时整架KLM客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难 于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作 集中在泛美客机身上这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下 午才被扑灭。

二）事故原因分析及主要依据： 里森模型简介：里森模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学 专著《Human error》一书中提出的概念模型，通过国际民航组织的 推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一里森模型的内在逻辑 是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿 透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险） 是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一 定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次阻断屏障而发生了里森模型成功的整合了各种人误观点主张系统的调查方法，认为所有的组织都是由基本元素组成，若想高效安全运转，它们必须和谐一起发挥作用按照发生时间从后往前找原因既然安全事件的发生是由于安全保障各个环节的缺陷处于贯通状 态，那么要提高安全保障水平，就需要从两个方面着手：一是减少各 环节所存在的缺陷；二是要避免各个环节上所存在的缺陷具有联动性 （即要防止上一环节缺陷的发生导致下一环节产生贯通位置的缺 陷）里森模型优点：1. 促使调查员关注事故因果链中的隐形差错（隐患），系统的看问题，找缺陷。

里森模型缺点：1.对每一层的描述过与抽象，没有明确奶酪中洞的具体含义使 的在实践中应用困难2. 过于侧重人为因素，易忽视环境、设备等因素原因利用里森模型分析该事故的分析流程采用从不安全行为开始、深入分析其背后的行为前提、监督（管理情况）和组织因素的顺序，对每一个不安全行为 进行了深度剖析根据调查事实，共对7个不安全行为进行了分析， 具体对应关系见下表，详细分析过程在表格之后本事故原因与里森模型四大因素对应表不安全行为不安全前提不安全监督组织因素荷兰航空机长 未经管制员允 许擅自起飞①机组工作压力大②机长脾气急躁③ 官制员语言表达能力不足④ 无线电设备无法满足使用要求① 对机组人员搭 配的安排不合理② 机场运营缺少 管理人员监督① 荷兰航空时 限制度过严② 机场制度不完善 丿Li 口泛美航空飞机 滑行道选择错 误① 大雾严重降低能见度② 管制员对滑行道 情况不熟悉或未 考虑大拐角带来问题③ 机组未听从塔台命令①机场日常培训管 理未做到位①缺之有效的培 训制度管制员工作时 听比赛广播管制员责任心低下管理者责任冋样低 下机场组织氛围懒 散，培训不足荷兰航空机组、 管制员未使用标准用语相应人员本土语言与 英语有差异① 公司对飞行员 标准用语管理不够严② 对塔台管制员培训不到位荷航和机场未足 够重视标准用语的使用，荷航飞机对起 飞条件判断失 误① 天气多变② 机组工作压力大③ 荷航机长脾气急 躁机组搭配不合理荷航公司奖惩制 度过严荷航飞机机长 为飞机加入更 多燃油机长想通过一次性加 入两次航程燃油来达 到时限要求① 加油方案未加 入飞行计划中② 对机长未涉及 安全应急的临 时措施缺乏监督公司的飞行计划 不够元善两架飞机相向 出现在跑道上机组听从塔台管制员 的指挥，但其交通管 制能力不足机场管理者缺乏对 管制员能力的要求机场管理者缺乏 对管制员提供平常的培训七个不安全行为及深层原因的详细分析过程、依据如下：1、荷兰航空机长未经管制员允许擅自起飞。

分析：荷兰航空飞机机长未得到管制员许可就开始起飞程序，该行为的 不安全前提有4个，其中机组原因包括机组压力过大和机长的脾气过 于急躁，导致机长在未完全确定泛美航空飞机是否离开跑道。