冠心病长期他汀治疗的必要性.ppt

冠心病长期他汀治疗的必要性2006ESC稳定性心绞痛指南•所有CHD患者都推荐使用他汀因为这些患者风险升高,而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南•所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南•所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平2007ACC/AHA UA/NSTE-MI指南•所有无禁忌症的UA和NSTEMI 患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗2008ESC持续STEMI管理指南•所有无禁忌症的STEMI患者，无论其基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗稳定性CHDUA/NSTEMISTEMI指南强调：所有CHD患者都应接受他汀治疗为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？ LDL-C不高，为何也要尽早启动他汀治疗 LDL-C达标，为何还要坚持积极他汀治疗追本溯源，洞悉冠心病的疾病本质冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化不稳定斑块破裂急性心脏事件不稳定斑块破裂：CHD患者发生心脏事件的核心机制 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂• ACS• 猝死破裂斑块修复•ACS后•PCI/CABG术后斑块形成从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行动脉粥样硬化的重要特点：动态进展看似病情稳定的冠心病患者≠≠斑块稳定 稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。

易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块ACS患者除罪犯斑块外，通常还合并多个不稳定斑块破裂ACS(with or without ST-segment elevation).Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission)除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量 (IVUS)患者(%)79% 的患者有   1个破损斑块N=240 1 2 3 4 5051015202530 介入治疗只能干预有限的斑块，剩下的不稳定斑块是体内的“不定时炸弹”大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPC I围 术 期由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换门诊病房Am J Cardiol 2006; 98[suppl]:26P–33P如何才能实现？稳定逆转斑块，预防事件转换是冠心病防治的重点John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-430.800.750.700.650.600.0006121824月颈动脉IMT平均改变(mm)辛伐他汀 /依折麦布辛伐他汀l LDL-C降低幅度： 依折麦布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀 58% vs. 41%，P<0.010.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=0.29无显著性差异ENHANCE研究：强效降低LDL-C，斑块进展无显著改善主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值Lancet 2001; 357: 577–581与之相反，ASAP研究：阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展CIMT变化 (mm)辛伐他汀40mg (n=165) LDL-C降低41.2%阿托伐他汀80mg (n=160) LDL-C降低50.5%-0.031*-0.036#* 与基线相比 P=0.0017# 与基线相比 P=0.0005P=0.0001ENHANCE vs. ASAP的启示n在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石n他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降LDL-C相关，还有其他机制共同参与Brown BG, et al. N Engl J Med 2008;358(14):1504-1507 .目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块改善内皮功能(NO)减少血管床退化(减少巨噬细胞 and T 细胞聚集,   金属蛋白酶) 降低血小板聚集，血栓形成(TM, PAI, TF)减少动脉外膜新血管形成抗炎作用(细胞因子, 生长因子)减少细胞凋亡减少粘附分子表达(CAMs, 选择素)降低LDL-C* 阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物 1. Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47. 2.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 3. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 4. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 577–81; 5. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 众多证据证实：他汀能够稳定逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值ATROCAP1颈动脉狭窄需颈动脉内膜剥脱术阿托伐他汀20mg/dvs 安慰剂组织化学分析斑块表面溃疡、炎症反应均减少ESTABLISH2ACS阿托伐他汀20mg/dvs 安慰剂IVUS-13.1 vs. -8.7%<0.0001REVERSAL3CHD阿托伐他汀80mg/dVs 普伐他汀40mg/dIVUS-0.4% vs. ＋2.7%0.02ASAP4家族性高胆固醇血症阿托伐他汀80mg/dVs 辛伐他汀40mg/dCIMT-0.031 mm vs. 0.036 mm0.0001ARBITER5高胆固醇血症阿托伐他汀80mg/dVs 普伐他汀40mg/dCIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 ASTEROID6 CHD瑞舒伐他汀40mg自身对照IVUS-0.79%（与基线比）<0.001METEOR7CHD低危瑞舒伐他汀10mgvs 安慰剂CIMT-0.0014mm/年vs安慰剂“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30） 阿托伐他汀20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.ATROCAP：阿托伐他汀20mg/日减少斑块表面溃疡和炎症•入选59名双侧颈动脉狭窄，准备分两步作颈动脉内膜切除术的患者，对切除标本进行组化分析•两次手术间患者接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗，平均治疗4.5个月。

斑块高回声指数变化百分比(%)“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.” 阿托伐他汀组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.n=46n=50GAIN：阿托伐他汀平均32.5mg/天使CHD患者斑块高回声成份增加，斑块更稳定证据是否支持：LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681 即使基线LDLC<2mmol/L的人群，也能从他汀治疗中获益证据是否支持：LDL-C达标，仍要坚持积极他汀治疗荟萃研究：荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少 LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度(%)缺血性心脏事件降低（%）荟萃58项他汀随机对照试验11%24%33%36%0-10-20-30-40第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后Law MR. BMJ, 2003;326:1423Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006;Dec onlinen真实高危患者（N＝12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病n主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究有利于短期治疗0.51.01.5比值比（95% CI）有利于长期治疗未坚持治疗治疗18个月治疗2年治疗时间更长，获益更多0.51.01.5比值比（95% CI）有利于高剂量未坚持治疗等效剂量≤3等效剂量4/≥5治疗剂量更大，获益更多有利于低剂量注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。

普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7他汀治疗时间和剂量决定了获益程度意大利研究：术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者 (N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访6年•42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药•他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险比未减量患者高2.4倍 (p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中冠心病患者冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低冠心病患者(N=9,939), 英国全科医生研究数据库35%生存(%)急性心梗后天数 Eur Heart J. 2007.小结：所有冠心病患者都要给予他汀治疗 LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗 LDL-C达标，还要坚持 积极他汀治疗n对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治疗，没有既往他汀高胆固醇水平限制的尴尬降低冠心病五大风险的新适应症立普妥获批冠心病适应症为突破他汀治疗瓶颈注入动力立普妥获批冠心病适应症基于其多项大规模、高质量、足以影响指南的临床研究他汀已完成临床终点研究影响血脂指南更新的研究数目立普妥®辛伐他汀瑞舒伐他汀13416*10* 6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39立普妥六项临床终点研究影响血脂指南更新13416*10研究显示，立普妥常规剂量即可稳定斑块ESTABLISH：立普妥20mg/日，逆转ACS患者冠脉斑块GAIN：立普妥32.5mg/日，稳定冠心病患者冠脉斑块P＜0.0001立普妥组n=24-13.1与基线比显著逆转P＜0.0001常规治疗组n=24与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转斑块体积变化百分比（%）进展斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068。