厌氧菌感染的药物治疗.ppt
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厌氧菌感染的药物治疗培训学员 单春燕主要内容：Ø厌氧菌感染概述Ø厌氧菌病原学检测Ø常用抗厌氧菌药物治疗Ø临床常见厌氧菌感染厌氧菌定义Ø厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10％二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌Ø按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌病原学G-G+杆菌球菌杆菌球菌类杆菌 脆弱类杆菌 梭形，卟啉， 普氏韦荣菌（咽喉 ） 大球菌丙酸双歧真杆放线乳酸消化链球Ø有芽胞(G+杆菌)：产气荚膜、破伤风、肉毒、艰难梭菌Ø无芽胞临床常见的厌氧菌*脆弱拟杆菌属产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌约占临床感染的2/3正常厌氧菌群在体内的分布 解剖部位总量（cfu/ml)比例（厌氧/需氧 ） 上呼吸道鼻腔洗液103-1043-5:1唾液108-1091:1牙表面1010-10111:1牙缝1011-10121000:1 消化道胃102-1051:1小肠102-1041:1回肠104-1071:1结肠1011-10121000:1 女性生殖系宫颈内膜108-1093-5:1阴道108-1083-5:1正常厌氧菌群在体内的分布梭菌 属放 线线 菌属双歧 杆菌真杆 菌属乳酸 杆菌阳性 球菌丙酸 杆菌脆弱 拟组拟组梭杆 菌属阴性 杆菌阴性 球菌皮肤0000+++0000URT0+00++0++++口腔++++++0++++++肠肠道+++++++~++++++++++外生殖 器000U0U++0尿道00U0+U阴道+++++宫颈宫颈 内膜00++++U：不详详，0：无或极少， ：不常见见，+：常见见，++：大量发病机理Ø厌氧菌感染常为内源性，梭菌属所致组织毒性综 合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及 气性坏疽等例外Ø皮肤、粘膜屏障功能减退Ø正常菌群寄殖位置的变化Ø氧化还原电势（Eh）减低有利于厌氧菌的繁殖造成Eh降低的主要原因–供血不足–组织坏死–同时存在需氧菌或兼性厌氧菌两 类 厌 氧 菌 感 染 的 不 同 点 ────────────────────────────────────项 目 有芽胞厌氧菌感染 无芽胞 厌氧菌感染 ──────────────────────────────────── 感染类型 外源性感染为主 内 源性感染为主 致病因素 以外毒素为主 内毒素侵 袭因素为主, 毒性强 毒性弱 感染中比例 10% 90% 机体条件 多数与健康关系不大 与机体抵抗力降低相关 各科分布 多见于外伤感染、 分布临床各科, 引起食物中毒 身体各部位炎症, 脓肿, 败 血症 临床病型 具有特殊临床病型 无特 殊临床病型 治 疗 以抗毒素治疗为主 以抗菌药物治疗为主 预 防 多数可用抗毒素紧急 增 强机体抵抗力预防,以类毒素预防 ────────────────────────────────────食物中毒气性坏疽苦笑面容苦笑面容角弓反张角弓反张厌氧菌易感因素一般减低氧化还原电势糖尿病 糖皮质激素 粒细胞缺乏 低免疫球蛋白血症 恶性肿瘤 免疫抑制 细胞毒药物 脾切除 胶原血管疾病阻塞及淤滞 组织缺氧 组织破坏 需氧菌感染 异物 烧伤 血管供血不足厌氧菌特殊易感因素Ø恶性肿瘤–结肠、子宫、肺–白血病Ø口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤Ø生殖道疾病或创伤Ø人或动物咬伤Ø吸入Ø氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类治疗Ø血过氧化氢酶缺乏诊断：Ø厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果Ø病原学诊断–厌氧菌的分离培养鉴定–气相色谱（与离子色谱）分析–免疫学检测及其他–DNA探针–PCR检测厌氧菌感染的线索Ø损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味Ø感染部位接近粘膜表面Ø某些特殊的临床综合征如肺脓肿、伪膜性肠炎Ø感染继发于人或动物咬伤Ø组织或渗出物中有气体Ø组织坏死、坏疽、脓肿形成Ø恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）Ø先前氨基糖苷类、早期喹诺酮类、单环β内酰胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗。
厌氧菌感染的线索Ø血性渗出物呈黑色，该渗出物紫外线下呈红色荧光 （产黑色素普雷沃菌或卟啉单孢菌）Ø渗出物中有“硫磺颗粒”（放线菌病）Ø革兰染色形态特殊Ø常规培养无生长—“无菌脓液”Ø在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长Ø在含75-100mg/L卡那霉素、新霉素或巴龙霉素的培 养基中有GNB生长Ø在厌氧琼脂平板上有典型菌落（具核梭杆菌、产气 荚膜梭菌）主要内容：Ø厌氧菌感染概述Ø厌氧菌病原学检测Ø常用抗厌氧菌药物Ø临床常见厌氧菌感染标本的采集标本来源收集的方法封闭性脓肿女性生殖道下呼吸道分泌物胸腔窦道，子宫腔深部创伤组织尿道针管抽取后穹隆抽取或穿刺肺穿刺术胸腔穿刺术静脉注射的塑料导管穿入无菌外科切开阴上部膀胱穿刺鼻咽拭子、牙龈拭子、痰或气管抽取出物、胃和肠道内容物、肛拭、皮肤粘膜分泌物、褥疮溃疡分泌物、尿液、阴道或子宫拭子、前列腺分泌物无送检价值标本检验方法---直接镜检 形态、大小、排列、染色性、有无芽胞、 色素、气味检验方法---分离培养初代培养：1）培养基：新鲜、预还原 2）标本接种固体和液体培养基同时接种3）培养方法厌氧罐培养法、厌氧气袋培养法、厌氧培养箱培养法4）结果观察检验方法---分离培养 次代培养和厌氧菌再确定（耐氧试验）厌氧菌常规药敏试验Ø不一定对所有分离的厌氧菌均做药敏试验，特殊感染，如脑脓肿、心内膜炎、关节感染、修复装置感染、血管移植和菌血症，无菌部位分离的厌氧菌均应做药敏试验。
Ø医生要求时也应该做Ø琼脂稀释法、肉汤微量法和β内酰胺酶检测3种方法主要内容：Ø厌氧菌感染概述Ø厌氧菌病原学检测Ø常用抗厌氧菌药物治疗Ø临床常见厌氧菌感染常用抗厌氧菌药物Ø几乎总有抗厌氧菌活性：甲硝唑、替硝唑、氯霉素、碳青霉烯类、β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂合剂Ø通常有抗厌氧菌活性：头霉素类、克林霉素、林可霉素、广谱青霉素Ø呈现不同的抗厌氧菌活性：青霉素、氧头孢烯类、个别头孢菌素、四环素、万古霉素大环内酯类FQs：曲伐沙星、克林沙星甲硝唑、替硝唑Ø对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆 菌和艰难梭菌Ø无芽胞革兰阳性杆菌如放线菌属、乳酸杆菌 属、丙酸杆菌属通常耐药Ø可透过血脑屏障，毒性低，对正常菌群影响 小Ø适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产 科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药 Ø混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药氯霉素Ø抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌良好作用Ø组织浓度高，易透入脑脊液Ø骨髓抑制作用Ø适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染碳青霉烯类Ø超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭 杆菌、厌氧GPC、梭菌属等） Ø对各种β内酰胺酶稳定，包括ESBLs、Bush 1组β内 酰胺酶 Ø适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需 氧菌和厌氧菌所致重症感染 –各种免疫缺陷患者感染 –下呼吸道感染等严重院内感染 –需氧菌及厌氧菌混合感染 –多重耐药GNB感染 –PRSP感染 –细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）BL与BLI合剂Ø抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效Ø适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染。
头霉素类Ø对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用Ø适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染林可酰胺类Ø对大多数GPC及各种厌氧菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药Ø在骨、骨髓及胆汁中浓度高易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障Ø适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染Ø混合GNB感染时，应联合应用氨基糖苷类青霉素类Ø青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作 用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌 感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素Ø氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似Ø羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，但需 用大剂量Ø替卡西林可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率国 外已达25%Ø广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作 为抗厌氧菌的治疗药物氧头孢烯类Ø具3rd头孢菌素的抗菌谱及活性Ø对厌氧菌尤其脆弱杆菌作用强于一、二、三代头孢菌素Ø适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染氟喹诺酮类Ø第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、 吡哌酸 Ø第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床 适应证较广，如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星 、环丙沙星、洛美沙星等 Ø第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧 氟沙星、司帕沙星、替马沙星、妥舒沙星、格帕 沙星等 Ø第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活 性，细菌对之较少发生耐药性，如曲伐沙星、加 替沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、 Du6859a等大环内酯类Ø适用于口咽部厌氧菌感染。
Ø沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素Ø新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素糖肽类Ø常用品种：万古霉素、去甲万古霉素Ø对艰难梭菌具活性Ø口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎主要内容：Ø厌氧菌感染概述Ø厌氧菌病原学检测Ø常用抗厌氧菌药物治疗Ø临床常见厌氧菌感染治疗原则 Ø破坏厌氧环境 – 局部病灶清除 – 清除坏死组织 – 解除梗阻 Ø选择合适的抗菌药物 – 根据细菌培养及药敏检测结果针对性治疗 – 病原菌不明时，经验治疗 – 选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物 – 多为混合感染，需联合用药 Ø对症处理与支持治疗 – 脓毒性血栓性静脉炎应用肝素 – 破伤风抗毒素 – 血浆或全血 Ø积极治疗原发病口腔厌氧菌感染Ø致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆菌属、其他革兰阴性杆菌、韦荣球菌属治疗– 首选：青霉素类– 次选：红霉素等大环内酯类、林可酰胺类呼吸系统厌氧菌感染Ø病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属 、消化链球菌、NSF-GPR（放线菌、真杆菌、乳 酸杆菌），多数为混合感染Ø治疗–首选：林可酰胺类–次选：氯霉素、甲硝唑–均与氨基糖苷类合用–亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、 碳青霉烯类腹腔内厌氧菌感染Ø病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜 胆菌、消化链球菌、其他拟杆菌、普雷沃菌 属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产 气荚膜梭菌，常与兼性菌混合。
Ø治疗 –首选：甲硝唑、林可酰胺类 –次选：氯霉素 –均需联合联合氨基糖苷类 –亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类 、碳青霉烯类妇产科厌氧菌感染Ø病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃 菌属、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单 孢菌、放线菌、真杆菌、梭杆菌属，常与兼性 菌混合 Ø治疗 –首选：青霉素类 –次选：甲硝唑、林可酰胺类 –均与氨基糖苷类联合 –亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、 碳青霉烯类皮肤软组织厌氧菌感染Ø病原菌 –吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、 龋齿放线菌、产黑色素普雷沃菌 –非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃 菌、放线菌、具核梭杆菌、产气荚膜梭菌 、破伤风杆菌 –糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、 其他拟杆菌、产黑色素普雷沃菌 Ø治疗 –首选：BL/BLI、青霉素类 –次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯 类抗生素相关性伪膜性肠炎Ø病原菌：艰难梭菌Ø治。
