4-医用局部解剖学－腕前区、手掌和手指掌侧面.ppt

Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences局部解剖学第二章 上 肢第四节 腕前区、手掌和手指掌侧面㈠ 浅层结构1．腕前区和手掌腕前区：皮肤薄而松弛、滑动性好手掌：皮肤厚而紧张，掌心部浅筋膜致密，有纤维连于 掌腱膜，手掌皮肤不易滑动浅静脉、浅淋巴 管: 由掌心部行向 前臂，而两侧部多 行向手背在指蹼 间隙处，浅、深淋 巴管和静脉相互交 通前臂外侧皮神经 终支：鱼际近侧部 皮肤；尺神经掌支分布 于尺侧1/3部；正中神经掌支 分布于手掌桡侧 2/3部；桡神经浅支分 布于鱼际外侧部皮 肤；掌短肌：位于 小鱼际近侧部的浅 筋膜内，收缩时可 使小鱼际尺侧缘皮 肤皱缩，小鱼际隆 起，加深掌心凹陷 ，有利于手的握持 活动 2．手指⑴ 皮肤：稍厚，富含汗腺，远节指腹处 皮肤内神经末梢特别丰富，感觉灵敏⑵ 浅筋膜：疏松结缔组织积聚成小球状 ，有纤维介于其间连于皮肤和指腱鞘及 远节指骨掌侧面的骨膜⑶ 浅静脉和浅淋巴管：浅静脉：多位于指背，汇入手背静脉网 ；浅淋巴管：密集，沿各指两侧缘走行， 至指蹼处转向背侧，与指背淋巴管相连 手指的浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋 巴管相交通。

⑷ 血管和神经：两条 指掌侧固有动脉、静脉和 神经，行于各指掌侧面的 两侧指掌侧固有神经分布于 相应各指掌侧的皮肤和深 层结构、手指中、远节背 面的皮肤⑸ 指髓间隙(指髓)：各指远节指骨远侧4/5段 掌侧的骨膜与皮肤之间间隙的两侧、掌面和各指 末端都是致密的皮肤；近侧有纤维隔连于指远纹皮 下和指深屈肌腱的末端，将指髓封闭成一个指端密 闭间隙纤维束(隔)连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间， 把脂肪分成许多小叶，血管和神经行于其中当指 端感染肿胀时，局部内压增高，压迫神经、血管， 引起剧烈疼痛，由于可能会压迫远节指骨的滋养动 脉，易导致远节指骨远侧部坏死 ㈡ 腕前区深层结构1．深筋膜腕前区：分浅、深二层浅层：覆盖在前臂肌前群诸 肌腱表面，为腕掌侧韧带；深层：发达，包绕除肱桡肌 、掌长肌和尺侧腕屈肌腱以外 的前臂肌前群诸肌腱，向远侧 延续为屈肌支持带⑴ 腕掌侧韧带：腕横纹深 部，两侧与腕背侧的伸肌支持 带相延续，远侧逐渐变薄⑵ 屈肌支持带(腕横韧带) ：厚而坚韧，尺侧端附着于豌 豆骨和钩骨钩，与腕掌侧韧带 远侧部共同构成腕尺侧管，管 内有尺神经、尺动、静脉通过 桡侧端分两层附着于舟骨结 节和大多角骨结节，形成腕桡 侧管，内有桡侧腕屈肌腱及其 腱鞘。

2．腕管：由屈肌支持带和 腕骨沟共同构成内容：指浅、深屈肌腱和拇 长屈肌腱及其腱鞘以及正中神 经通过正中神经在腕管内变 扁平，居拇长屈肌腱与示指的 指浅屈肌腱之间，紧贴屈肌支 持带的深面尺侧囊：腕前区和手掌部， 各指浅、深屈肌腱被一屈肌总 腱鞘(又称尺侧囊)包裹桡侧囊：拇长屈肌腱被拇长 屈肌腱鞘(又称桡侧囊)包裹两个腱鞘(囊)在腕管内向 近、远侧各超出约2.5 cm， 屈肌总腱鞘 (尺侧囊) 常与小 指指滑膜鞘相通，而拇长屈肌 腱延续到拇指的末节，故拇长 屈肌腱鞘(桡侧囊)与拇指的 指滑膜鞘相连两个鞘(囊) 的近侧部彼此 贴近，有时还可相互交通(50 ％)，感染可相互蔓延 ㈢ 手掌深层结构1．深筋膜和骨筋膜鞘⑴ 深筋膜：分浅、深两层浅层：鱼际筋膜和小鱼际筋膜：被覆 于鱼际、小鱼际的筋膜；掌腱膜：被覆于掌心部的筋膜 肥厚，有掌长肌腱纤维加入略 呈三角形，厚、坚韧，致密的腱性 纤维膜，对其深部的结构起保护作 用，有利于手的握持活动尖：在屈肌支持带前面与掌长肌腱 相续，并与屈肌支持带愈着；两侧部：分别延续为鱼际筋膜和小 鱼际筋膜；远侧部：纵行纤维分散成四束，分 别延续到2～5指，附着于各指的指 纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。

指蹼间隙(联合孔)：掌指关节平面 ，掌腱膜四束间有横行纤维相连形成 三个纤维间隙称之，内含大量脂肪， 是手掌与手指的掌、背面之间的重要 通道，指血管和神经以及蚓状肌腱行 于其内 深层：骨间掌侧筋膜：覆盖于各掌骨及骨间 肌前面者；拇收肌筋膜：覆盖于拇收肌表面者⑵ 骨筋膜鞘：掌外侧肌间隔：从掌腱膜的外侧缘发出，经鱼际肌和示指屈 肌腱之间，附着于第1掌骨；掌内侧肌间隔：从掌腱膜的内侧缘发出，经小鱼际肌和小指 屈肌腱之间，附着于第5掌骨在手掌形成三个骨筋膜鞘1) 外侧鞘(鱼际鞘)：构成：由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第l掌骨围成内容：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱 鞘，以及至拇指的神经和血管2) 内侧鞘(小鱼际鞘)：构成：由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成内容：小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌，以及至小指的 神经和血管3) 中间鞘：构成：由掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧 筋膜和拇收肌筋膜共同围成内容：指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓及 其分支和指掌侧总神经等还有手掌筋膜间隙(掌中间隙和鱼际 间隙) 2．血管和神经各指屈肌腱和蚓状肌浅面：掌浅弓及其伴行静脉、正中神经 终支和尺神经浅支。

各指屈肌腱和蚓状肌深面：掌深弓和尺神经深支 ⑴ 掌浅弓：尺动脉在尺侧 管内发出掌深支后，在掌 腱膜深面向桡侧横过各指 浅屈肌腱和指掌侧总神经 的浅面，末端与桡动脉的 掌浅支吻合，构成掌浅弓 体表投影：拇指充分外 展时，掌浅弓约与拇指根 部远侧缘平行，最凸侧不 超过掌中纹分支：凸侧发出4条分 支小指尺(掌)侧固有动脉 ：最尺侧，分布于小指尺 侧；指掌侧总动脉：3条， 经各蚓状肌和指浅屈肌腱 浅面，与同名神经伴行 至指蹼间隙，每条总动脉 又分为两条指掌侧固有动 脉，分布于相邻二指相对 缘 ⑵ 掌深弓：由桡动 脉终支和尺动脉掌 深支吻合而成，位 于骨间掌侧筋膜与 骨间掌侧肌之间 掌深弓全长有同名 静脉和尺神经深支 伴行体表投影：掌浅 弓投影的近侧1～2 cm处桡动脉从手背穿第1 掌骨间隙达手掌后，发 出拇主要动脉，然后穿 拇收肌横、斜头之间， 横过第2～4掌骨底稍 远侧与尺动脉掌深支吻 合成掌深弓，掌深弓有 同名静脉和尺神经深支 伴行拇主要动脉分为三 支，分布于拇指两侧缘 和示指桡侧缘掌深弓分支：从 凸侧发出3条掌心动 脉，经掌骨间隙行向 远侧，在掌指关节附 近，从深面与各相应 的指掌侧总动脉吻合 。

掌心动脉发支至骨 间肌、蚓状肌及掌骨 ⑶ 尺神经：行经 腕尺侧管时，于豌 豆骨和钩骨之间处 分为浅、深二支1) 尺神经浅支：尺动脉尺 侧继续下行，经掌短肌深面 分为小指尺(掌)侧固有神经 和指掌侧总神经指掌侧总 神经至小指和环指之间的指 蹼间隙处，分为二条指掌侧 固有神经，分布于该二指相 对缘的皮肤尺神经浅支分布于掌短肌 和尺侧一个半指掌面和背面 中、远节的皮肤2) 尺神经深支 ：与尺动脉掌深支 一起经钩骨钩尺侧 ，穿小鱼际肌起始 部，入手掌深部与 掌深弓伴行发支支配除掌短 肌以外的小鱼际各 肌、第3和第4蚓状 肌、所有骨间肌和 拇收肌 ⑷ 正中神经终支：正中神经出腕管至手掌立 即分为二支，位于掌腱膜深面 、屈指肌腱浅面1) 外侧支：较小返支：屈肌支持带下缘、 距舟骨结节3～4 cm处发出 ，钩绕拇短屈肌内侧缘，分支 布于拇短屈肌、拇短展肌和拇 对掌肌返支的尺侧常有桡动 脉掌浅支伴行，是识别正中神 经返支的重要标志指掌侧固有神经(3支 )：分布于拇指两侧和示 指桡侧半掌面皮肤 2) 内侧支：较大，分为：2条指掌侧总神经，至指蹼 间隙处，在同名动脉分支的 近侧分为2支指掌侧固有神 经，分布于第2～4指相对缘 皮肤。

其它分支：① 发支至第1、2蚓状肌 ；② 各指掌侧固有神经还 发出分支分布于桡侧三个半 指背面中、远节皮肤 3．手内肌(1) 外侧群(鱼际肌)：4 块拇短展肌、拇短屈肌、 拇对掌肌和拇收肌(分横、斜 两头)2) 内侧群(小鱼际肌)： 4块掌短肌、小指展肌、小 指短屈肌和小指对掌肌3) 中间群：蚓状肌和骨 间肌蚓状肌4块，骨间掌侧肌 3块，骨间背侧肌4块 4．手掌筋膜间隙⑴ 掌中间隙：位置：掌中间鞘尺侧半的深部；境界：内侧界：内侧肌间隔；外侧界：掌中隔；前界：第3～ 5指屈肌腱(包 含腱鞘)和第2 ～4蚓状肌；后界：骨间 掌侧筋膜交通：掌中间隙近侧端位于屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂 屈肌后间隙相通；远侧端经第2、3和4蚓状肌管达第2～4指蹼间隙，并 经此处通指背临床应用：手掌的刺伤、第3～5指腱鞘炎、屈肌总腱鞘感染破 溃和第3～5掌骨骨髓炎等，均可以引起掌中间隙感染或积浓 ⑵ 鱼际间隙：位置：掌中间鞘桡 侧半的深部，示指的 屈肌腱、第1蚓状肌 与拇收肌筋膜之间 境界：前内侧界：掌中隔；外侧界：外侧肌间隔；后界：拇收肌筋膜交通：近侧端是盲端；远侧端经第1蚓状肌管通示指指背临床应用：手掌的刺伤、示指腱鞘炎和第1～3 掌骨骨髓炎，可向鱼际间隙蔓延或破溃。

㈣ 手指掌侧面深层结构1．指屈肌腱 拇指仅一 条屈肌腱，其余指均有浅、 深二条，行于各指的指腱鞘( 骨纤维性腱鞘)内近节指骨处，指浅屈肌腱 位于指深屈肌腱的掌侧，并分 裂成一袢状裂孔，沿两侧包绕 深腱，转至其深面，附着于中 节指骨两侧缘指深屈肌腱从 浅腱的裂孔中浅出，向远侧止 于远节指骨底 2．指腱鞘：包绕指浅、深屈肌 腱，每一指腱鞘都分为指纤维 鞘和指滑膜鞘两部分⑴ 指纤维鞘：手指掌侧的深 筋膜增厚，并有掌腱膜参加形 成的骨纤维性管道纤维有环 状部和交叉部，在指骨间关节 处较薄弱意义：对肌腱起约束、支持 和滑车作用，并能加强肌力⑵ 滑膜鞘：包绕各指屈肌腱的双层 滑膜形成的囊管状鞘，分脏、壁两层 ，近、远侧两端封闭腱系膜：屈肌腱的背侧与指骨掌面 之间相连的结构腱纽：肌腱的经常运动，腱系膜大 部消失，只在血管、神经出入处保留 下来的结构2～4指的指滑膜鞘，从远节指骨 底一直延伸到掌指关节的近侧拇指和小指的指滑膜鞘，从远节指 骨底一直延伸到手掌，并分别与桡、 尺侧囊相通连，感染时可相互蔓延 四、临床要点1．正中神经损伤常见部位：⑴ 腕管：正中神经通过腕管时被卡压出现一系列症状和体 征，称为腕管综合征。

⑵ 手掌：正中神经返支损伤 2．尺神经损伤常见部位：⑴ 腕尺侧管：当尺神经在腕尺侧管内损伤时，可产生腕尺 侧管综合征，表现称为“爪形手”⑵ 尺神经沟(肘后内侧沟)： 3．手的功能位及其改变 手的功能位：各指和腕的伸、屈肌与拇指的外展和内收肌等 均处于平衡状态时的姿势具体的姿势：桡腕关节后伸30°、掌指关节屈曲30°～45° 、各指均轻度散开，各指骨间关节呈半屈曲位，如同握拳状， 拇指轻度屈曲和外展，指尖对向示指远侧指骨间关节 作用于手指的肌腱断裂 时，手的功能位将发生变化 当掌骨或指骨骨折需要牵引时 ，应以舟骨结节为中心向远侧 做放射状牵引，以保持手和指 的功能 4．手部缺血的检查方法——Allen试验 测定桡、尺动脉的通 畅情况 5．手指的血管断指再植时，主要缝合手指掌侧动脉；缝合背侧静脉 6．弹响指长期用力劳动时，肌腱受到强烈摩擦，腱与腱鞘均可发生慢 性损伤，局部出现腱鞘狭窄，肌腱增粗，滑动受阻如此时肌 肉收缩，变粗的肌腱通过狭窄的腱鞘，即发生一弹拨动作并且 发出响声，故称之为弹响指 7．手掌筋膜间隙和指滑膜鞘感染的切开掌中间隙感染：第3、4指间的指蹼处做 切开引流，切口应防止进入尺侧囊。

鱼际间隙感染：第2掌骨掌面下半的桡 侧缘进行切开尺侧囊感染：小指掌侧根部向近侧切开 ，可达腕部，注意勿损伤尺神经桡侧囊感染：拇指近节指骨掌侧面起， 沿鱼际内侧向近侧呈弧形切开切口不应 太靠近侧，以防损伤正中神经返支手的切开应特别注意保 护以下各神经和血管：① 正中神经返支；② 尺神经深支(正对钩骨 钩内侧，然后经钩远侧走 向桡侧)；③ 掌浅弓；④各指掌侧总神经和血 管；⑤ 各指掌侧固有神经和 血管。