护理缺陷案例分析.ppt

 护护理缺陷案例分析理缺陷案例分析 “病人以性命相托，我病人以性命相托，我们们怎能不怎能不诚诚惶惶诚诚恐，恐，如如临临深渊，如履薄冰深渊，如履薄冰    ——著名内科著名内科专专家、医学教育家家、医学教育家张张孝孝骞骞l你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命l护理安全一直贯穿于护理活动的始终护理安全一直贯穿于护理活动的始终l护理安全是护理质量的基础，是优质服护理安全是护理质量的基础，是优质服务的关键务的关键l护理安全是评价护理质量最敏感、最有护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标效的指标 l护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节的重要环节我们今天将通过一些护理差错缺陷事件一起来分析发生的原因！让我们一开始就把事情做对！！！让我们一开始就把事情做对！！！影响护理安全的因素影响护理安全的因素一、护理人员因素一、护理人员因素1.1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不主要精力未放在护理工作上，对护士职业不热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。

动性和预见性2.2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机影响护理安全的因素影响护理安全的因素3.3.对药物性能、剂量、毒副作用、对药物性能、剂量、毒副作用、抢救对抗药物不清楚；有的换算抢救对抗药物不清楚；有的换算错误，导致用药不准确错误，导致用药不准确4.4.极少数护士对解剖部位不熟悉，极少数护士对解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管误入气管、造成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的尿管误入阴道等类似不该发生的现象案例一案例一关关键词键词：静脉：静脉输输液　氨茶碱　小儿患者液　氨茶碱　小儿患者                   护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节1.护护士的士的责责任心不任心不强强2.没有没有严严格格执执行三行三查查七七对对工作，小儿特殊用工作，小儿特殊用药应药应该该引起高度的重引起高度的重视视，必，必须须做到做到剂剂量准确无量准确无误误。

3.用用药药后后护护士缺乏必要的巡士缺乏必要的巡视视，没有及，没有及时观时观察用察用药药后的反后的反应应4.护护士缺乏士缺乏紧紧急急风险风险的的应应急能力5.护护士士带带着情着情绪绪上班，明上班，明显显分散了工作的精力分散了工作的精力l案例二案例二  关键词：车祸病人关键词：车祸病人  青霉素　过敏青霉素　过敏                      护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节1.护护士士责责任意任意识识不不强强：：发现发现病人青霉素病人青霉素过过敏后没有敏后没有及及时时在病人床在病人床头头、病、病历历及注射及注射单单上做明上做明显显的的标标示主班主班护护士没有及士没有及时时停注射停注射单单上青霉素上青霉素组药组药物，也物，也没有确没有确认认医生是否及医生是否及时时停致停致过过敏敏药药物的医嘱物的医嘱2.紧紧急情况下急情况下护护理工作混乱，分工不明确，漏洞百理工作混乱，分工不明确，漏洞百出3.缺乏重点病人重点缺乏重点病人重点环节环节的管理措施的管理措施4.交接班制度不交接班制度不严严，重点病人交班不，重点病人交班不详细详细：中夜班：中夜班根本不知道根本不知道该该床病人曾床病人曾发发生青霉素生青霉素过过敏性休克。

敏性休克5.查对查对医嘱医嘱时时不不严谨严谨，在，在这这个个环节护环节护士士长长或主班或主班护护士士长长没有参与，没有参与，错错失失发现错误发现错误的机会案例三：案例三：关键词：硝酸甘油关键词：硝酸甘油   输液微泵输液微泵   滴速滴速                   护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节l1.没有没有严严格格执执行三行三查查七七对对：：虽虽然是然是实习实习生操作，生操作，也没有也没有认认真落真落实实三三查查七七对对工作l2.科室没有科室没有严严格格执执行行实习带实习带教制度：教制度：对对于于实习实习生生的操作没有做到放手不放眼，有依的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习赖实习生的生的现现像l3.科室科室对对于重点于重点环节环节，特殊用，特殊用药药的管理不到位的管理不到位l4.护护理班巡理班巡视视不到位：没有及不到位：没有及时发现输时发现输液液泵泵上的上的速度与速度与输输液卡不符液卡不符l5.科室在流程方面存在欠缺：人科室在流程方面存在欠缺：人员紧张员紧张工作繁忙工作繁忙时应该时应该启启动紧动紧急人急人员调员调配配预预案                     案例四案例四关关键词键词：气管切开：气管切开  吸痰吸痰  棉棉签签             护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节1. 医院及科室医院及科室对对于新于新进护进护士的培士的培训训考核力度不考核力度不够够。

2.该该名名护护士在士在进进行操作行操作时时，没有按照气管切开的，没有按照气管切开的护护理常理常规进规进行3.科室科室对对于新于新进进人人员员的管理不到位：不能放眼新的管理不到位：不能放眼新进进人人员进员进行此行此项项重要的操作，要考核其重要的操作，要考核其实际实际能力后能力后才能放手才能放手进进行操作4.医院不能在科室医院不能在科室护护士缺士缺编编的的时时候就用新候就用新进进人人员员代代替，特替，特别别是重点科室、特殊科室是重点科室、特殊科室影响护理安全的因素影响护理安全的因素二、物质因素二、物质因素  1.1.设备方面如果设备缺乏、性能不好、不配套设备方面如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素影响抢救及治疗工作，造成不安全因素 2.2.物品方面护理物品质量差或数量不足常见物品方面护理物品质量差或数量不足常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应3.3.药品方面。

未严格核对药品名称、有效期、质药品方面未严格核对药品名称、有效期、质量案例：案例：关键词：急救器械、药品不完备关键词：急救器械、药品不完备           护护理安全案例分析理安全案例分析l（一）（一）发发生原因生原因1.平平时时疏于管理、疏于管理、检查检查，急救器械未，急救器械未处处于完好于完好备备用用状状态态2.护护士没有及士没有及时时巡巡视视病房，尤其是重点病房，尤其是重点观观察的如察的如输输氧、氧、输输血、血、应应用呼吸机等病情危重的患者用呼吸机等病情危重的患者3.护护士缺乏士缺乏应应急反映能力急反映能力4.护护士士说话说话不不经经大大脑脑，缺乏自我保，缺乏自我保护护能力5.护护士士长长的科室管理漏洞的科室管理漏洞影响护理安全的因素影响护理安全的因素三、环境因素三、环境因素  1.1.设施及布局医院的基础设施，病区物品配设施及布局医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素如病室备和布局不当也潜在着不安全因素如病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等2.2.环境污染常见于消毒隔离不严导致院内交环境污染常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。

叉感染3.3.危险品管理如氧气、毒麻限剧药品等潜在危险品管理如氧气、毒麻限剧药品等潜在不安全因素不安全因素4.4.病区治安如防火、防盗、防止犯罪活动等病区治安如防火、防盗、防止犯罪活动等案例案例关键词：地滑关键词：地滑   无床档无床档   吸烟火灾吸烟火灾案案例例甲甲护护士手中士手中同同时时有有两两位位病人在病人在输输血，血，此此时又从时又从血血库拿来库拿来ㄧ袋ㄧ袋血，是血，是 A A病病人的，甲人的，甲护护士于是士于是核核对对好血好血制制品品并并准备于治疗准备于治疗车车上上甲甲护士准备护士准备午休午休吃饭吃饭，，与乙护士与乙护士交交班，告知乙班，告知乙护护士士A A 病人病人正在输正在输注第注第ㄧㄧ袋袋血，血，并并已已准备准备好第好第二二袋于治疗袋于治疗车车上上 B B病人的病人的血已血已输输完，完，乙护士乙护士將將甲甲护士准护士准备于治疗备于治疗车车上之血上之血給給 B B病人病人输输上甲甲护士护士午休午休回來回來时时，，发发现备现备好的好的A A 病人的血不病人的血不在在治疗车治疗车上，上，与与乙乙护士确护士确认后发现认后发现B B 病人正在病人正在输输A A 病人的血，病人的血，于于是立即停是立即停止止输输血血并并且且报告报告主治主治医医师师。

病人尿袋病人尿袋出现出现溶血溶血现象现象，呼，呼吸吸困难困难而而且血且血压下压下降，护降，护士士呼叫呼叫医生医生來來处处理理主治主治医师来医师来看看病人病人，，由由于于病人是肺病人是肺癌癌晚晚期，原期，原本就本就较虚弱较虚弱并并且有呼吸且有呼吸窘迫的情形，窘迫的情形，此此时时生命生命体体征征尚尚称稳定称稳定，，医师医师吩咐吩咐护护士士給予生理給予生理盐盐水水静脉滴静脉滴注病人经抢病人经抢救无效死救无效死亡11:2011:3011:5012:0012:0612:2013:00临床常见的护理安全问题临床常见的护理安全问题一一. .与护士责任有关的护理安全问题与护士责任有关的护理安全问题l主要是指由于护士责任心不强、不主要是指由于护士责任心不强、不按规章制度或操作流程办事按规章制度或操作流程办事l如：在操作过程中，不严格执行如：在操作过程中，不严格执行“三三查七对查七对”制度，出现给药错误、漏给制度，出现给药错误、漏给药物等l这类问题最常见，也是危害性最大这类问题最常见，也是危害性最大的安全问题的安全问题2.与与护护士技士技术术有关的有关的护护理安全理安全问题问题l这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。

协作能力不强等对病人造成不安全的问题l如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误了病人的最佳抢救时机等了病人的最佳抢救时机等3.与与护护士士语语言或行言或行为为有关有关                              的的护护理安全理安全问题问题l这类问题主要是指由于护士的语言或行为不当这类问题主要是指由于护士的语言或行为不当给病人造成生理心理上的不安全感和不安全的给病人造成生理心理上的不安全感和不安全的结果l如：护士服务态度恶劣，导致病人情绪激动，如：护士服务态度恶劣，导致病人情绪激动，血压升高，甚至引起病情恶化等严重后果血压升高，甚至引起病情恶化等严重后果4.与与设备设备和和环环境有关的境有关的护护理安全理安全问题问题l这类问题涉及方面较多这类问题涉及方面较多l如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安全的后果全的后果推推广广安全用安全用药药措施措施1.治治疗场疗场所所应应井然有序、光井然有序、光线线充足、免受干充足、免受干扰扰2.药药物的物的标标示、包示、包装与装与储储藏藏应标应标准化准化3.针对针对高危高危险药险药物物建立使用建立使用规规范范或指引或指引并与并与使用使用者者适适时时沟通沟通4.推荐使用推荐使用单单一一剂剂量量调剂调剂                                                                 护理安全文化的精髓护理安全文化的精髓l 八个八个观观点点l 预预防防为为主主l 安全第一安全第一l 安全超前安全超前l 安全是效益安全是效益l 安全是安全是质质量量l 安全也是生安全也是生产产力力l 风险风险最小化最小化l 安全管理科学化安全管理科学化三种意识三种意识 •自我保护自我保护 •保险防范保险防范 •防患未然防患未然护理安全文化的形式护理安全文化的形式l三交三接三清三交三接三清l三交三交:书书面交班、口面交班、口头头交班、床交班、床边边交班交班l三接三接:病情交接、治病情交接、治疗护疗护理交接、理交接、抢抢救器械使用救器械使用交接交接l三清三清:口口头讲头讲清、清、书书面写清、床面写清、床边边看清看清l一日三省（思）一日三省（思）l省今日工作完成否省今日工作完成否l省有何省有何护护理成效理成效l省有何省有何经验经验教教训训1、护理服务的对象是只有一次生命的、护理服务的对象是只有一次生命的“人人”2、安全护理是对人的生命维护、安全护理是对人的生命维护3、、“以人为本以人为本”是安全护理的是安全护理的出发点和落脚点。

出发点和落脚点4、保证护理安全，一直是被重视和研究的课题保证护理安全，一直是被重视和研究的课题5、护士应不断加强基础理论的学习，学会观察、学会分析，、护士应不断加强基础理论的学习，学会观察、学会分析，降低事故的发生率，消除事故隐患降低事故的发生率，消除事故隐患6、错误无法避免但是可以尽量减少、错误无法避免但是可以尽量减少7、让、让“三查七对三查七对”成为和成为和‘吃饭吃饭’一样必要的习惯一样必要的习惯结论结论护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生谢谢聆听 。