骨折手术时机确定课件.ppt

骨折手术时机的选择陈涛骨折手术时机确定*骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗为一个整体来治疗*优先顺序：优先顺序：Ä挽救生命挽救生命Ä保存肢体保存肢体Ä保存关节保存关节Ä重建功能重建功能骨折手术时机确定*20世纪世纪90年代初，年代初，Rotondo￿等提出等提出伤害控制骨科学概念并将骨折分期伤害控制骨科学概念并将骨折分期治疗分为三个阶段治疗分为三个阶段Ä早期：骨折临时固定早期：骨折临时固定Ä中期：创伤恢复中期：创伤恢复Ä最终：骨折固定最终：骨折固定骨折手术时机确定*因此，在处理骨折时应首先回答以下因此，在处理骨折时应首先回答以下三个问题：三个问题：Ä需要采取什么措施？需要采取什么措施？Ä何时进行手术治疗？何时进行手术治疗？Ä措施的安全程度如何？措施的安全程度如何？骨折手术时机确定骨折手骨折手术时机的机的选择 复复杂* *急诊手术：血管损伤、开放性骨折急诊手术：血管损伤、开放性骨折急诊手术：血管损伤、开放性骨折急诊手术：血管损伤、开放性骨折* *闭合骨折的治疗原则闭合骨折的治疗原则闭合骨折的治疗原则闭合骨折的治疗原则Ä Ä切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好(6h(6h内实施内实施内实施内实施) )Ä Ä48h48hÄ Ä3￿3￿～～～～7d7d：会增加：会增加：会增加：会增加ARDSARDS等并发症的发生等并发症的发生等并发症的发生等并发症的发生Ä Ä7 7～～～～10d10d：内分泌反应减少：内分泌反应减少：内分泌反应减少：内分泌反应减少Ä Ä超过超过超过超过2 2周：手术难度增加，术后功能降低周：手术难度增加，术后功能降低周：手术难度增加，术后功能降低周：手术难度增加，术后功能降低肿胀消退肿胀消退肿胀消退肿胀消退炎症消失炎症消失炎症消失炎症消失骨折手术时机确定锁骨骨折骨骨折*当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时，一致认为是严重的并发症，神经时，一致认为是严重的并发症，应立即手术应立即手术骨折手术时机确定肱骨近端骨折肱骨近端骨折*当手法复位后出现弹性回当手法复位后出现弹性回位位时时—二头肌长头腱二头肌长头腱*当合并腋神经症状出现时当合并腋神经症状出现时骨折手术时机确定肱骨干骨折肱骨干骨折*体检中一旦发现有桡神经损伤症状立体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术即手术骨折手术时机确定*锁定加压接骨板锁定加压接骨板LCP技术技术骨折手术时机确定*LCP在桥接接骨板技术中的使用在桥接接骨板技术中的使用骨折手术时机确定肱骨肱骨远端骨折端骨折*这种骨折可能导致任何行经肘关节的这种骨折可能导致任何行经肘关节的神经或血管的损伤神经或血管的损伤*神经血管的割裂伤较罕见，但可能出神经血管的割裂伤较罕见，但可能出现牵拉伤或卡压情况现牵拉伤或卡压情况*筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症 ——立即切开减压立即切开减压骨折手术时机确定尺骨尺骨鹰嘴、嘴、桡骨骨头、复、复杂肘关肘关节损伤*一周内完成手术一周内完成手术*1～～2周手术禁忌时间周手术禁忌时间 ——骨化性肌炎骨化性肌炎*2周后手术周后手术骨折手术时机确定前臂双骨折前臂双骨折*闭合或开放性骨折均应闭合或开放性骨折均应在伤后在伤后6～～8h内手术内手术*延期手术可能增加尺桡延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险骨之间骨桥形成的风险骨折手术时机确定桡骨骨远端骨折端骨折*当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时经压迫症状出现时 ——立即手术立即手术骨折手术时机确定手部骨折手部骨折*无论开放或闭合的骨折均强调早期复无论开放或闭合的骨折均强调早期复位内固定，特别合并有血管、神经位内固定，特别合并有血管、神经或肌腱损伤时，应立即手术或肌腱损伤时，应立即手术骨折手术时机确定骨盆骨折骨盆骨折* *骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定多发性骨折又会导致血液动力学不稳定多发性骨折又会导致血液动力学不稳定多发性骨折又会导致血液动力学不稳定* *复杂骨盆骨折治疗模式：复杂骨盆骨折治疗模式：复杂骨盆骨折治疗模式：复杂骨盆骨折治疗模式：30min30min、、、、3 3个决定个决定个决定个决定Ä Ä立即手术探查止血立即手术探查止血立即手术探查止血立即手术探查止血Ä Ä骨盆固定骨盆固定骨盆固定骨盆固定(C(C形钳或外固定支架形钳或外固定支架形钳或外固定支架形钳或外固定支架)10)10～～～～15min15min完成完成完成完成Ä Ä观察观察观察观察1010～～～～15min15min后患者仍存在血液动力学后患者仍存在血液动力学后患者仍存在血液动力学后患者仍存在血液动力学不稳定不稳定不稳定不稳定————手术手术手术手术* *血液动力学稳定者，手术最好在血液动力学稳定者，手术最好在血液动力学稳定者，手术最好在血液动力学稳定者，手术最好在7d7d内进行，内进行，内进行，内进行， 7 7～～～～14d14d也可考虑手术；也可考虑手术；也可考虑手术；也可考虑手术；14d14d以上如何？以上如何？以上如何？以上如何？骨折手术时机确定骨折手术时机确定髋臼骨折臼骨折* *手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹配，保证关节正常的力学性能配，保证关节正常的力学性能配，保证关节正常的力学性能配，保证关节正常的力学性能* *影像学提示移位或不匹配超过影像学提示移位或不匹配超过影像学提示移位或不匹配超过影像学提示移位或不匹配超过2mm2mm￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿————手术手术手术手术* *当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于关节内关节内关节内关节内 ————手术手术手术手术* *异位骨化：异位骨化：异位骨化：异位骨化：18%18%～～～～90%90%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死：3%3%～～～～9%9%骨折手术时机确定骨折手术时机确定股骨近端骨折股骨近端骨折—转子子间骨折骨折*病人全身情况一旦得到控制，就应进病人全身情况一旦得到控制，就应进行内固定行内固定 DHS、、DCS、、PFN骨折手术时机确定骨折手术时机确定股骨近端骨折股骨近端骨折—股骨股骨颈骨折骨折*股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危及股骨头的血供，故需要尽早切开复及股骨头的血供，故需要尽早切开复位内固定位内固定Ä Ä内内 固固 定：定：<￿65￿岁岁Ä Ä关节置换：关节置换：>￿65￿岁岁*如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和外旋姿势外旋姿势骨折手术时机确定股骨干骨折股骨干骨折*能够造成股骨干骨折的外力往往是高能够造成股骨干骨折的外力往往是高能量损伤，这种损伤同时伴有其他能量损伤，这种损伤同时伴有其他部位的灾害部位的灾害 立即手术？立即手术？ 延期手术？延期手术？ 血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤*肺栓塞的发生肺栓塞的发生 静脉淤积静脉淤积静脉淤积静脉淤积 高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态创伤创伤创伤创伤手术手术手术手术骨折手术时机确定骨折手术时机确定股骨股骨远端骨折端骨折*伴随有严重软组织损伤的开放性骨折伴随有严重软组织损伤的开放性骨折或早期手术有困难的病人或早期手术有困难的病人 ——超关节外固定支架超关节外固定支架*孤立性损伤立即手术治疗孤立性损伤立即手术治疗 ——DCS、逆行髓内钉、逆行髓内钉骨折手术时机确定骨折手术时机确定髌骨骨折骨骨折*患者全身情况稳定，局部皮肤条件允患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术许的情况下，立即手术骨折手术时机确定胫骨近端骨折骨近端骨折*确定损伤暴力的性质确定损伤暴力的性质*高能量损伤往往伴有严重的软组织损高能量损伤往往伴有严重的软组织损伤。

表现为肢体肿胀，起水泡，表伤表现为肢体肿胀，起水泡，表皮擦伤，皮肤裂伤此时手术应该皮擦伤，皮肤裂伤此时手术应该延期进行同时必须排除筋膜间隙延期进行同时必须排除筋膜间隙综合症和血管、神经损伤综合症和血管、神经损伤骨折手术时机确定骨折手术时机确定胫骨干骨折骨干骨折* *解剖的特殊性解剖的特殊性解剖的特殊性解剖的特殊性 ————软组织覆盖的重要性软组织覆盖的重要性软组织覆盖的重要性软组织覆盖的重要性* *早期：早期：早期：早期：8h8h以内以内以内以内Ä Ä外固定支架被认为是早期治疗的首选方法外固定支架被认为是早期治疗的首选方法外固定支架被认为是早期治疗的首选方法外固定支架被认为是早期治疗的首选方法Ä Ä石膏托石膏托石膏托石膏托Ä Ä跟骨牵引跟骨牵引跟骨牵引跟骨牵引* *二期：二期：二期：二期：2 2周左右周左右周左右周左右Ä Ä全身无明显感染及急性创伤表现全身无明显感染及急性创伤表现全身无明显感染及急性创伤表现全身无明显感染及急性创伤表现Ä Ä伤口无肿胀、渗出伤口无肿胀、渗出伤口无肿胀、渗出伤口无肿胀、渗出Ä Ä水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记Ä Ä皮肤皱折，出现皮纹皮肤皱折，出现皮纹皮肤皱折，出现皮纹皮肤皱折，出现皮纹骨折手术时机确定骨折手术时机确定骨折手术时机确定胫骨骨远端骨折端骨折(pilon)(pilon)* *PilonPilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的骨折的治疗结果依赖于关节重建的骨折的治疗结果依赖于关节重建的骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况质量和软组织覆盖的状况质量和软组织覆盖的状况质量和软组织覆盖的状况* *外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：Ä Ä早期：早期：早期：早期：6 6～～～～8h8h内手术内手术内手术内手术 手术历时手术历时手术历时手术历时2 2～～～～3 3h hÄ Ä延期：延期：延期：延期：7 7～～～～10d10d，肿胀消失，皮肤皱褶，肿胀消失，皮肤皱褶，肿胀消失，皮肤皱褶，肿胀消失，皮肤皱褶 出现出现出现出现骨折手术时机确定*一期手术重建必须遵循的四项传统原一期手术重建必须遵循的四项传统原则：则：Ä Ä重建腓骨重建腓骨Ä Ä重建胫骨关节面重建胫骨关节面Ä Ä植骨植骨Ä Ä接骨板的支撑接骨板的支撑骨折手术时机确定骨折手术时机确定踝部骨折踝部骨折*踝关节骨折是关节内骨折踝关节骨折是关节内骨折*治疗的目的治疗的目的 是恢复关节的正常解剖结构是恢复关节的正常解剖结构*手术时机取决于软组织的状态手术时机取决于软组织的状态*理想的手术时机理想的手术时机 是骨折局部水肿和水泡出现以前是骨折局部水肿和水泡出现以前骨折手术时机确定足部骨折足部骨折*足是人们站立和行走和基石，恢复足足是人们站立和行走和基石，恢复足部的正常解剖结构对人的站立和行部的正常解剖结构对人的站立和行走走 起到至关重要的作用起到至关重要的作用*与踝部骨折一样，手术时机的选择取与踝部骨折一样，手术时机的选择取决于软组织肿胀程度和状态决于软组织肿胀程度和状态骨折手术时机确定脊柱骨折脊柱骨折*全身情况稳定的情况下全身情况稳定的情况下Ä Ä移位骨折移位骨折Ä Ä有神经症状有神经症状立即手术立即手术立即手术立即手术骨折手术时机确定骨折手术时机确定骨折手术时机确定脊柱骨折脊柱骨折*脊柱骨折往往合并脊髓损伤脊柱骨折往往合并脊髓损伤*甲基强的松龙的治疗方案甲基强的松龙的治疗方案Ä Ä首剂量：首剂量：30mg/kgÄ Ä以后：以后：5.4mg/kg￿的剂量维持到的剂量维持到23h骨折手术时机确定谢谢谢谢骨折手术时机确定。