血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用及防治.ppt

血管性因素血管性因素对对认知损害和痴呆认知损害和痴呆的的促成作用及防治促成作用及防治￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿随着人类寿命的延长，认知损害的社会负随着人类寿命的延长，认知损害的社会负随着人类寿命的延长，认知损害的社会负随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日益突出，引起社会高度关注担日益突出，引起社会高度关注担日益突出，引起社会高度关注担日益突出，引起社会高度关注￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ ￿ ￿ ￿痴呆常见原因：痴呆常见原因：痴呆常见原因：痴呆常见原因：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿阿尔茨海默病阿尔茨海默病阿尔茨海默病阿尔茨海默病(￿Alzheimer￿disease,AD)(￿Alzheimer￿disease,AD)(￿Alzheimer￿disease,AD)(￿Alzheimer￿disease,AD)（记忆缺损为主症（记忆缺损为主症（记忆缺损为主症（记忆缺损为主症￿￿￿￿￿￿￿￿海马老年斑沉积为主的病理改变海马老年斑沉积为主的病理改变海马老年斑沉积为主的病理改变海马老年斑沉积为主的病理改变￿ ￿ ￿ ￿））））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管认知损害（血管认知损害（血管认知损害（血管认知损害（VCI)VCI)VCI)VCI)￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿是指因脑血管病引起的认知障碍是指因脑血管病引起的认知障碍是指因脑血管病引起的认知障碍是指因脑血管病引起的认知障碍￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿小血管疾病小血管疾病小血管疾病小血管疾病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿无症状脑梗死无症状脑梗死无症状脑梗死无症状脑梗死￿ ￿ ￿ ￿（（（（silent￿brain￿infarction￿silent￿brain￿infarction￿silent￿brain￿infarction￿silent￿brain￿infarction￿,SBI,SBI,SBI,SBI））））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿临床卒中导致的认知障碍临床卒中导致的认知障碍临床卒中导致的认知障碍临床卒中导致的认知障碍￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管性因素对认知障碍血管性因素对认知障碍的独立病因和促成的重要因素。

的独立病因和促成的重要因素￿￿￿￿￿￿￿￿( (脑血管病脑血管病→→血管性认知损害痴呆）血管性认知损害痴呆）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管性因素对认知损害和血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用的证据进行概括痴呆的促成作用的证据进行概括为临床从业者更好的认识血管性为临床从业者更好的认识血管性认知损害痴呆（认知损害痴呆（vascular￿vascular￿cognitive￿impairment,VCIcognitive￿impairment,VCI）及）及其防治￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿根据根据20122012年美国心脏协年美国心脏协会，美国卒中协会推荐意见制定会，美国卒中协会推荐意见制定的标准与指南回顾了以往公布的的标准与指南回顾了以往公布的指南及专家观点，提出现有的证指南及专家观点，提出现有的证据，及当前认识的不足据，及当前认识的不足￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管性认知损害血管性认知损害（（vascular￿cognitive￿vascular￿cognitive￿impairment,VCIimpairment,VCI））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管性痴呆血管性痴呆（（vascular dementia,VaD））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿混合性病变：混合性病变：ADAD神经变性与神经变性与血管性因素混合体，血管性因素混合体，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿是老年人群认知损害常见原因老年是老年人群认知损害常见原因老年人群隐匿性小血管病（无症状性腔梗患人群隐匿性小血管病（无症状性腔梗患病率病率23%23%，白质高信号患病率，白质高信号患病率95%95%）上述）上述两种都存在胆碱能神经元受损的病理基两种都存在胆碱能神经元受损的病理基础础. .￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿VaD￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿VaD临床诊断标准：临床诊断标准：￿￿￿￿￿￿￿￿1￿￿￿￿￿￿￿￿￿1￿神经心理学测试显示神经心理学测试显示的认知障碍的认知障碍￿￿￿￿￿￿￿VaD￿￿￿￿￿￿￿VaD临床诊断标准：临床诊断标准：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2￿￿临床卒中病史或神临床卒中病史或神经影像学检查显示的血管性疾病，经影像学检查显示的血管性疾病，提示认知障碍与血管性疾病之间存提示认知障碍与血管性疾病之间存在联系。

在联系VaDVaD临床诊断标准：临床诊断标准：￿￿￿￿认知受损严重程度：影响日常生认知受损严重程度：影响日常生活活￿ ￿￿￿￿￿至少评价四个认知领域：至少评价四个认知领域： 执行功能、执行功能、 注意力、记忆、语言注意力、记忆、语言 表达、视空间能力表达、视空间能力￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿对认知障碍对认知障碍诊断诊断 实用的方法：实用的方法： 无论其发病机制无论其发病机制如何（如心源性栓塞、如何（如心源性栓塞、动脉粥样硬化性、缺动脉粥样硬化性、缺血性、出血性或遗传血性、出血性或遗传性都使用性都使用VCIVCI来描述所来描述所有类型的认知障碍有类型的认知障碍. .￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿认知障碍可出现在脑血认知障碍可出现在脑血管疾病发病之后任何时间管疾病发病之后任何时间￿,￿￿￿￿￿,￿￿￿￿有有些患者可无临床症状，尽管在神些患者可无临床症状，尽管在神经影像学检查发现脑血管病。

经影像学检查发现脑血管病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿VaD￿￿￿￿￿￿￿￿VaD可与多种可能影响可与多种可能影响老年人认知功能的脑或系统性疾老年人认知功能的脑或系统性疾病共存ADAD和脑血管病有协同效和脑血管病有协同效应（由应（由ADAD导致颞叶侧萎缩，脑血导致颞叶侧萎缩，脑血管病也可引起海马萎缩）管病也可引起海马萎缩）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑梗死与（脑梗死与（VCIVCI）关系）关系￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿临床病理学研究表明临床病理学研究表明: :梗死体积越大、数量越多、发生梗死体积越大、数量越多、发生痴呆的可能性越高痴呆的可能性越高￿ ￿脑梗死与（脑梗死与（VCIVCI）关系）关系 另一种研究另一种研究: :和部位有关：丘脑、和部位有关：丘脑、角回、基底节、皮质和皮质下等部位角回、基底节、皮质和皮质下等部位的梗死易引认知损害的梗死易引认知损害￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿多发性显微镜下梗死与多发性显微镜下梗死与痴呆有关：如弥散性缺氧、炎症、痴呆有关：如弥散性缺氧、炎症、氧化应激或血脑屏障（氧化应激或血脑屏障（blood-blood-brain￿barrier,BBBbrain￿barrier,BBB））. .￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑梗死、脑梗死、ADAD、痴呆的关、痴呆的关系系￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿老年人脑组织中，梗死老年人脑组织中，梗死常与常与ADAD并存（混合性病变）并存（混合性病变）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因此脑血管病的预防和治因此脑血管病的预防和治疗措施会降低痴呆的患病率。

疗措施会降低痴呆的患病率￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经影像学和病理学：神经影像学和病理学：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿目前神经影像学只能发现目前神经影像学只能发现直径＞直径＞3mm3mm的脑梗死，的脑梗死，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿而显微镜下梗死和小血管而显微镜下梗死和小血管病变（如小动脉硬化）则不在目病变（如小动脉硬化）则不在目前扫描的分辨率之内前扫描的分辨率之内 基础科学方面：基础科学方面： 神经血管单元和脑血流的重要性：神经血管单元和脑血流的重要性：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ ￿神经元、神经胶质、血管周围细胞被统称为神经元、神经胶质、血管周围细胞被统称为神经血管单元它们在结构、功能和发育方神经血管单元它们在结构、功能和发育方面相互关联，共同维护脑微循环的动态稳态面相互关联，共同维护脑微循环的动态稳态神经血管功能的改变参与神经血管功能的改变参与VCIVCI的发病机制的发病机制￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经血管单元与脑稳态神经血管单元与脑稳态￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑需要持续的血流供应，脑血脑需要持续的血流供应，脑血流（流（cerebral￿blood￿flow￿CBFcerebral￿blood￿flow￿CBF）中断会）中断会导致脑功能紊乱甚至死亡。

导致脑功能紊乱甚至死亡n n精确的脑血管调控机制保证了脑的血精确的脑血管调控机制保证了脑的血液供应和能量需求之间的匹配液供应和能量需求之间的匹配￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因此神经活动可导致因此神经活动可导致CBFCBF显著显著增加，（功能性充血）为脑活动增加增加，（功能性充血）为脑活动增加能量底物，同时排出毒性代谢产物能量底物，同时排出毒性代谢产物￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑血管自动调节功能能脑血管自动调节功能能使使CBFCBF在一定的血压范围内保持在一定的血压范围内保持恒定，保护脑组织免受不必要的恒定，保护脑组织免受不必要的灌注压波动灌注压波动￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑内皮细胞上的特异受体脑内皮细胞上的特异受体可转导机械性、化学性刺激，释放可转导机械性、化学性刺激，释放一氧化氮、内皮素和前列腺素等强一氧化氮、内皮素和前列腺素等强效信号分子这些内皮细胞能发挥效信号分子这些内皮细胞能发挥多种功能，如局部血流分布、免疫多种功能，如局部血流分布、免疫监督（与血管周围细胞协同）和凝监督（与血管周围细胞协同）和凝血平衡→→重点讨论重点讨论￿￿￿￿脑血管病和神经血管变性相脑血管病和神经血管变性相关的微血管改变关的微血管改变￿￿￿￿￿￿VCI￿￿￿￿￿￿VCI和和ADAD均伴有显著的微均伴有显著的微血血￿￿￿￿管改变。

管改变￿￿￿￿微血管基底膜增厚、扭曲及数微血管基底膜增厚、扭曲及数量减少小动脉呈（洋葱皮样变量减少小动脉呈（洋葱皮样变发生玻璃样变）是微出血的原因发生玻璃样变）是微出血的原因￿￿￿￿￿￿￿￿血管管腔侧的转运体可排出脑的代谢产血管管腔侧的转运体可排出脑的代谢产物物: :￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿包括包括B-B-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（ABAB），它是一种），它是一种强效血管收缩机，能抑制功能性充血、破坏强效血管收缩机，能抑制功能性充血、破坏血管自动调节功能血管自动调节功能ADAD患者脑血管内皮平滑患者脑血管内皮平滑肌收缩力增大，会促进此种情况，导致肌收缩力增大，会促进此种情况，导致CBFCBF降降低￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿VCI￿￿￿￿￿￿￿￿VCI和和ADAD￿￿￿￿￿￿￿￿主要危险因素主要危险因素--------高血压高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿高龄高龄￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿糖糖尿病尿病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿均可损害微均可损害微循环中的内皮依循环中的内皮依赖性反应并减弱赖性反应并减弱功能性充血。

功能性充血￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经血管功能紊乱的机制：神经血管功能紊乱的机制：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿氧化应急和炎症的作用氧化应急和炎症的作用￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿是神经血管功能紊乱的关键致是神经血管功能紊乱的关键致病因素病因素￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿氧化应急诱导和抑制了内皮功氧化应急诱导和抑制了内皮功能释放内皮生长因子和前列腺素，增加能释放内皮生长因子和前列腺素，增加血管通透性血管通透性B-B-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（ABAB））￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿上述两种原因主要是由烟酰胺腺上述两种原因主要是由烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶释放自由基所嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶释放自由基所致￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑白质和脑白质和BBBBBB改变是改变是VCIVCI早期表现，触发了血管炎性反应早期表现，触发了血管炎性反应和轴突脱髓鞘，破坏神经纤维跳和轴突脱髓鞘，破坏神经纤维跳跃传导，减慢神经纤维传导速度跃传导，减慢神经纤维传导速度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿低密度脂蛋白相关受体低密度脂蛋白相关受体- -1 1，导致，导致B-B-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（ABAB）堆）堆积引脑血管功能障碍加重。

积引脑血管功能障碍加重￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿遗传性小血管综合症遗传性小血管综合症￿￿￿￿￿￿VCI￿￿￿￿￿￿VCI最常见的遗传病因：最常见的遗传病因：￿￿￿￿临床表现临床表现:￿￿:￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿有先兆性偏头痛，情感障碍、有先兆性偏头痛，情感障碍、复发性卒中或认知障碍为特征复发性卒中或认知障碍为特征 影像学上表现影像学上表现: : 广泛性广泛性WMLsWMLs、腔隙性脑梗死、、腔隙性脑梗死、微出血和脑萎缩微出血和脑萎缩￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿大量研究报道血管老化指标与大量研究报道血管老化指标与认知损害或无症状脑血管病之间有强烈认知损害或无症状脑血管病之间有强烈相关性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿这些相关性与年龄、心血管病危这些相关性与年龄、心血管病危险因素相关提示大动脉损伤和脑小血险因素相关提示大动脉损伤和脑小血管病有共同的病理、生理学机制管病有共同的病理、生理学机制￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿颈动脉内膜－中膜的增厚颈动脉内膜－中膜的增厚（（LMTLMT）与）与VCIVCI相关性相关性￿ ￿：：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿所有的研究都观察到颈动脉所有的研究都观察到颈动脉LMTLMT与认知功能呈负相关性。

即动脉越厚、与认知功能呈负相关性即动脉越厚、认知功能越差校正年龄和教育水平认知功能越差校正年龄和教育水平后仍存在统计学显著性）后仍存在统计学显著性）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿颈动脉颈动脉LMTLMT的临床意义的临床意义￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿可能反应高血压患者血可能反应高血压患者血压增高引起的中膜增厚，也可能压增高引起的中膜增厚，也可能反应动脉粥样硬化危险因素导致反应动脉粥样硬化危险因素导致的内膜增厚，常见于二者联合作的内膜增厚，常见于二者联合作用￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿动脉粥样硬化性脑血管病变与动脉粥样硬化性脑血管病变与VCIVCI相互联系机制相互联系机制￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿可能包括：大血管血栓形成的闭塞可能包括：大血管血栓形成的闭塞引起的慢性脑组织低灌注；引起的慢性脑组织低灌注；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿颈动脉斑块破裂或血栓形成导致远颈动脉斑块破裂或血栓形成导致远端血管闭塞；端血管闭塞；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血压调节紊乱影响了血压调节紊乱影响了BBBBBB的完整性；的完整性；大血管、小血管对动脉粥样硬化共同遗传的大血管、小血管对动脉粥样硬化共同遗传的易感性。

易感性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿动脉的僵硬度与动脉的僵硬度与VCIVCI￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿与年龄相关性与年龄相关性--------------动脉的僵硬度与弹力蛋白减少和动脉的僵硬度与弹力蛋白减少和胶原蛋白增多有关血管壁的性胶原蛋白增多有关血管壁的性质发生改变质发生改变￿￿￿￿ 血压的变异性与卒中关系血压的变异性与卒中关系 2010 2010年在亚特兰大召开的第年在亚特兰大召开的第5959届美国心届美国心脏病学会年会上公布了英国一项实验再分析脏病学会年会上公布了英国一项实验再分析结果，提出了血压的变异性（结果，提出了血压的变异性（Blood Blood pressure variability BPVpressure variability BPV）血压水平是）血压水平是影响卒中预后的重要危险因素，并将影响卒中预后的重要危险因素，并将BPVBPV作作为高血压重要治疗手段为高血压重要治疗手段 BPVBPV是指在一定时间内血压波动的程是指在一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌调节、行为因素度，是体内神经内分泌调节、行为因素等综合平衡的结果，是人体血压的本质等综合平衡的结果，是人体血压的本质特征之一。

特征之一 BPVBPV对脑血管的影响日益受到重视对脑血管的影响日益受到重视 脑血管对血压变化具有自动调节能力，脑血管对血压变化具有自动调节能力，当血压在一的范围内波动时，脑灌注压当血压在一的范围内波动时，脑灌注压可保持在相对平稳的水平；但如果波动可保持在相对平稳的水平；但如果波动范围过大，超出脑血管自动调节能力，范围过大，超出脑血管自动调节能力，会导致血管事件发生会导致血管事件发生 血压异常变化可通过血管内血压异常变化可通过血管内膜病变促使动脉粥样硬化的发生膜病变促使动脉粥样硬化的发生而动脉粥样硬化也是引起血管性而动脉粥样硬化也是引起血管性痴呆的重要因素痴呆的重要因素 BPV BPV对于卒中的发病风险和临床转归对于卒中的发病风险和临床转归具有重要影响，因此需要更新血压管理具有重要影响，因此需要更新血压管理的观念应完善血压监测，除测量血压的观念应完善血压监测，除测量血压水平外更需注意水平外更需注意BPVBPV，尽早选择优化降压，尽早选择优化降压方案 老年性高血压：（老年性高血压：（7070岁以上）岁以上）目标值：目标值： 多项研究证实高龄患者血压多项研究证实高龄患者血压为为150150／／80mmHg80mmHg以下是安全的，以下是安全的，并能显著降低卒中和卒中相关性并能显著降低卒中和卒中相关性死亡风险。

死亡风险 颅内动脉粥样硬化性狭窄颅内动脉粥样硬化性狭窄（（intracranialatherosclerotiintracranialatherosclerotic stenosis,IASc stenosis,IAS） 是心脑血管疾病重要病理学础，是心脑血管疾病重要病理学础， 血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化最血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化最主要危险因素主要危险因素  调节血脂，控制高血压，和提倡调节血脂，控制高血压，和提倡良好的生活方式其中调脂治疗良好的生活方式其中调脂治疗是最重要有效的措施之一是最重要有效的措施之一危险因素分可干预和不可干预两类危险因素分可干预和不可干预两类前者前者包括：高血压、糖尿病、冠包括：高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、肥胖、心病、高脂血症、吸烟、肥胖、和代谢综合症等和代谢综合症等后者包括后者包括; ;年龄、性别、种族年龄、性别、种族 可干预的危险因素可干预的危险因素 血脂血脂 芬兰的一项心脑血管病危险因素，芬兰的一项心脑血管病危险因素，衰老和痴呆研究显示：衰老和痴呆研究显示： 中年期检测的血浆总胆固醇水平能中年期检测的血浆总胆固醇水平能很好的预测很好的预测2121年后的认知损害。

校正他年后的认知损害校正他汀类药物治疗后这一相关性减弱汀类药物治疗后这一相关性减弱 有研究表明高脂血症与椎动有研究表明高脂血症与椎动脉颅内段狭窄的发生有显著相关脉颅内段狭窄的发生有显著相关性 血清胆固醇水平升高血清胆固醇水平升高> >（（5.18mmol5.18mmol／／L L））. . 高脂血症是高脂血症是男性男性IASIAS发生的一个独立危险因发生的一个独立危险因素根据《根据《20072007年中国成人血脂异常年中国成人血脂异常防治指南》防治指南》将高脂血症分为将高脂血症分为: :高高TC(TC(血清总胆血清总胆固醇）血症、混合型高脂血症、固醇）血症、混合型高脂血症、低低HDLHDL血症TC(TC(血清总胆固醇）水平降低会增血清总胆固醇）水平降低会增高出血性卒中发生率高出血性卒中发生率甘油三酯（甘油三酯（TGTG）水平增高时，游）水平增高时，游离脂肪酸可在肾脏，胰腺等器官离脂肪酸可在肾脏，胰腺等器官异位沉积异位沉积 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）是血浆中胆固）是血浆中胆固醇含量最高的脂蛋白，是形成动脉硬化醇含量最高的脂蛋白，是形成动脉硬化斑块的脂质核心。

斑块的脂质核心 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）使血液中密度）使血液中密度最高，颗粒最小的脂蛋白，具有抗动脉最高，颗粒最小的脂蛋白，具有抗动脉粥样硬化作用粥样硬化作用 美国国家胆固醇教育计划成人美国国家胆固醇教育计划成人治疗第三次报告指出满足以下治疗第三次报告指出满足以下4 4条之条之 一，即可诊断为高脂血症；一，即可诊断为高脂血症； 1 TC 1 TC ＞＞5.72mmol/L;5.72mmol/L;；； 2 TG 2 TG＞＞2.26 mmol/L;2.26 mmol/L;；； 3 LDL 3 LDL＞＞3.64 mmol/L;3.64 mmol/L;；； 4 HDL 4 HDL＜＜1.04 mmol/L1.04 mmol/L; ; 血糖血糖￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿糖尿病伴随血糖和胰岛素调节糖尿病伴随血糖和胰岛素调节紊乱可通过多种机制导致血管和神经元紊乱可通过多种机制导致血管和神经元的损害￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿高血糖与脑血流的功能性改变高血糖与脑血流的功能性改变有关，当血糖水平得以控制后，脑血流有关，当血糖水平得以控制后，脑血流改变可被逆转。

改变可被逆转￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿高血糖、胰岛素抵抗、代谢综合高血糖、胰岛素抵抗、代谢综合症和糖尿病症和糖尿病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿长期高血糖、胰岛素增多、代谢综合长期高血糖、胰岛素增多、代谢综合症症￿ ￿糖尿病病程越长，认知功能越差糖尿病病程越长，认知功能越差￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿反复发作的低血糖会导致老年人出反复发作的低血糖会导致老年人出现永久性认知损害现永久性认知损害￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血压血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿老年期的高血压与认知老年期的高血压与认知减退之间的相关性有争议减退之间的相关性有争议￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿炎症炎症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿炎症是多种心血管危险因素炎症是多种心血管危险因素与血管神经元损害的一个关键过程与血管神经元损害的一个关键过程￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿意大利一项脑老化研究显意大利一项脑老化研究显示：示：￿￿￿￿￿￿￿C￿￿￿￿￿￿￿C－反应蛋白和白细胞介素－反应蛋白和白细胞介素—6—6水平同时增高可使水平同时增高可使VaDVaD发病风险发病风险增高增高3 3倍炎症标志物倍炎症标志物C C－反应蛋白－反应蛋白与与VaDVaD有关。

有关炎症参与血管老化炎症参与血管老化￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ ￿脑白质疏松（脑白质疏松（lcukoaraiosis￿LAlcukoaraiosis￿LA））￿￿￿￿可见于血管性痴呆、可见于血管性痴呆、Alzheirmer￿￿￿￿￿￿￿￿Alzheirmer￿￿￿￿￿￿￿￿病、脑外伤、一氧化碳中毒、病、脑外伤、一氧化碳中毒、糖尿病、正常老年人中有一糖尿病、正常老年人中有一定比例￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿大量临床研究显示：大量临床研究显示：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿慢性脑血流低灌注的主要病慢性脑血流低灌注的主要病理学改变为皮质下白质脱髓鞘样改理学改变为皮质下白质脱髓鞘样改变￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿慢性脑血流低灌慢性脑血流低灌注会导致皮质下白质注会导致皮质下白质神经纤维疏松和胶原神经纤维疏松和胶原细胞增生细胞增生￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病因不同临床表现各异病因不同临床表现各异￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿主要临床表现：主要临床表现：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿认知障碍，情感和行为异认知障碍，情感和行为异常常1￿1￿认知障碍；认知障碍；2 2运动障碍；运动障碍；3 3情感和情感和人格改变；人格改变；4 4原发病的表现：如颅内原发病的表现：如颅内压增高、糖尿病、压增高、糖尿病、ADAD等。

解除颈内等解除颈内动脉狭窄因素，改善脑供血可能有动脉狭窄因素，改善脑供血可能有效￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿影像学特点：影像学特点：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑室旁白质区及半卵圆中脑室旁白质区及半卵圆中心区双侧斑片或弥漫性低密度区心区双侧斑片或弥漫性低密度区￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿有证据表明地中海饮食可减少有证据表明地中海饮食可减少认知减退认知减退￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿罗格列酮等：有效的神经细胞激活剂罗格列酮等：有效的神经细胞激活剂￿￿￿￿￿￿￿￿叶酸，维生素叶酸，维生素B12B12，维生素，维生素B6B6，是同，是同型半旷氨酸产生和代谢通路中关键成分型半旷氨酸产生和代谢通路中关键成分￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿白黎芦醇有对抗白黎芦醇有对抗ABAB引起的炎性反应引起的炎性反应￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿循环维生素循环维生素D D水平减低与认知功能较差有水平减低与认知功能较差有联系尚有争论尚有争论￿最新研究￿￿￿￿阿司匹林：抑制炎性性反应，保护神经元。

n n国内最新研究报道：国内最新研究报道：n n￿￿￿￿￿￿丹参酮、雷公藤、华中五味子酮、苦参丹参酮、雷公藤、华中五味子酮、苦参碱、碱、n n大豆甙元、等多种植物提取物如：还脑益大豆甙元、等多种植物提取物如：还脑益聪方、参乌胶囊、当归芍药散、等诸多中聪方、参乌胶囊、当归芍药散、等诸多中药复方制剂，具有抗药复方制剂，具有抗ADAD的病理作用的病理作用n n抗炎治疗成为抗炎治疗成为ADAD一种新的治疗趋势一种新的治疗趋势￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿体力活动和躯体功能体力活动和躯体功能体力活动和躯体功能体力活动和躯体功能 体力活动可能会增高脑组织神经营养因子水平，体力活动可能会增高脑组织神经营养因子水平，体力活动可能会增高脑组织神经营养因子水平，体力活动可能会增高脑组织神经营养因子水平，改善脑血管功能和脑灌注，减轻应激反应即通过突改善脑血管功能和脑灌注，减轻应激反应即通过突改善脑血管功能和脑灌注，减轻应激反应即通过突改善脑血管功能和脑灌注，减轻应激反应即通过突触发生和神经发生促进脑的可塑性长期触发生和神经发生促进脑的可塑性长期触发生和神经发生促进脑的可塑性长期触发生和神经发生促进脑的可塑性。

长期, , , ,规律的体规律的体规律的体规律的体力活动，包括剧烈活动，步行与认知水平较高，认力活动，包括剧烈活动，步行与认知水平较高，认力活动，包括剧烈活动，步行与认知水平较高，认力活动，包括剧烈活动，步行与认知水平较高，认知减退较少以及知减退较少以及知减退较少以及知减退较少以及VaDVaDVaDVaD发病风险较低密切相关发病风险较低密切相关发病风险较低密切相关发病风险较低密切相关￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿饮酒饮酒￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿唯一确定对认知损害的危险因素是唯一确定对认知损害的危险因素是大量饮酒大量饮酒￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿另一项研究；不经常饮酒，从不饮另一项研究；不经常饮酒，从不饮酒相比，小量饮酒相对认知功能有益酒相比，小量饮酒相对认知功能有益￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿个体差异个体差异个体差异个体差异￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肥胖肥胖肥胖肥胖￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿体重指数于所有痴呆体重指数于所有痴呆体重指数于所有痴呆体重指数于所有痴呆和和和和VaDVaDVaDVaD之间呈之间呈之间呈之间呈U U U U型关系，型关系，型关系，型关系，过高和过低痴呆的风险高过高和过低痴呆的风险高过高和过低痴呆的风险高过高和过低痴呆的风险高于正常者。

于正常者于正常者于正常者￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿中年期的中年期的中年期的中年期的BMIBMIBMIBMI与与与与￿VCI￿VCI￿VCI￿VCI密切相关；老年期检测的密切相关；老年期检测的密切相关；老年期检测的密切相关；老年期检测的BMIBMIBMIBMI与认知损害呈负相关与认知损害呈负相关与认知损害呈负相关与认知损害呈负相关￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿所有研究都表明腰所有研究都表明腰所有研究都表明腰所有研究都表明腰— — — —臀臀臀臀比例与高血压与痴呆发病比例与高血压与痴呆发病比例与高血压与痴呆发病比例与高血压与痴呆发病风险增高有关风险增高有关风险增高有关风险增高有关￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血糖与脑血流影响血糖与脑血流影响￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿高血糖与脑血流的功能性高血糖与脑血流的功能性改变有关，当血糖水平得以控制改变有关，当血糖水平得以控制后，脑血流改变可逆转，后，脑血流改变可逆转，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿糖尿病病程越长，认知糖尿病病程越长，认知功能越差功能越差￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿反复发作的低血糖会导反复发作的低血糖会导致老年人出现永久性认知损害。

致老年人出现永久性认知损害￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿其他：其他：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿冠状动脉性疾病：冠状动脉硬化的冠状动脉性疾病：冠状动脉硬化的严重程度与认知损害风险增高相关被证实严重程度与认知损害风险增高相关被证实为为VaDVaD的一个独立危险因素的一个独立危险因素￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿慢性肾病与代谢性脑病（尿毒症）慢性肾病与代谢性脑病（尿毒症）和高血压脑病也会增高卒中风险和高血压脑病也会增高卒中风险￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿认知损害的药物治疗：认知损害的药物治疗：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿加兰他敏组对患者认知，加兰他敏组对患者认知，功能和行为减退均有显著改善功能和行为减退均有显著改善￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿多奈哌齐研究提供了对多奈哌齐研究提供了对VaDVaD治疗有效的最佳证据加兰治疗有效的最佳证据加兰他敏对混合性痴呆有效他敏对混合性痴呆有效￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿推荐推荐￿￿￿￿￿￿￿1￿￿￿￿￿￿￿1多奈哌齐多奈哌齐可用于改善可用于改善VaDVaD的认知的认知功能（功能（11a11a级推荐A A级证据）级证据）￿￿￿￿￿￿￿2￿￿￿￿￿￿￿2加兰他敏加兰他敏可能对可能对VaDVaD／／ADAD混合型混合型患者有效（患者有效（11a11a级推荐。

级推荐A A级证据）级证据）￿￿￿￿￿￿￿3￿￿￿￿￿￿￿3卡巴拉汀和美金刚卡巴拉汀和美金刚疗效尚未确疗效尚未确定（定（11b11b级推荐A A级证据）级证据）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿中年期高血压的是痴呆中年期高血压的是痴呆最重要人群危险因素最重要人群危险因素￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿糖尿病也是最重要人群糖尿病也是最重要人群危险因素危险因素￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因此血管性和代谢性危因此血管性和代谢性危险因素应成为预防痴呆的主要目险因素应成为预防痴呆的主要目标；标；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因为中年期血管危险因因为中年期血管危险因素与痴呆的相关性较老年期更强，素与痴呆的相关性较老年期更强，提示中年期时进行干预的一个重提示中年期时进行干预的一个重要时期n n￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿降压药对痴呆风险的观察性研究结果降压药对痴呆风险的观察性研究结果￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1￿￿￿￿1￿1￿￿￿￿1￿降压治疗对于降低降压治疗对于降低ADAD风险有一定益处。

风险有一定益处￿￿￿￿￿2￿￿￿￿￿￿2￿治疗持续时间越长，预防效果越强治疗持续时间越长，预防效果越强￿￿￿￿￿3￿￿￿￿￿￿3￿与高龄人群相比，在年龄较低人群中与高龄人群相比，在年龄较低人群中进行治疗更易获益进行治疗更易获益￿￿￿￿￿4￿￿￿￿￿￿4￿少数研究表明使用血管紧张素受体阻少数研究表明使用血管紧张素受体阻滞药的患者发生痴呆和风险低于接受血管紧滞药的患者发生痴呆和风险低于接受血管紧张素转换酶抑制药赖诺普里或其他血管药物张素转换酶抑制药赖诺普里或其他血管药物治疗的患者治疗的患者98%98%受试者为男性）受试者为男性）￿ ￿血脂血脂￿ ￿对认知功能而言，高血脂或对认知功能而言，高血脂或￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血脂异常是血脂异常是一个重要的代谢一个重要的代谢性因素强化低性因素强化低胆固醇水平预防胆固醇水平预防卒中，目前研究卒中，目前研究试验数据证实，试验数据证实，他汀类药物治疗他汀类药物治疗在一级或二级预在一级或二级预￿ ￿防卒中中具有保防卒中中具有保护作用￿￿￿￿建议：建议：￿￿￿￿￿￿￿￿抗血小板药抗血小板药￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿阿司匹林阿司匹林￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿生活方式生活方式￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿地中海饮食地中海饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿体力活动体力活动￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿补充补充B B类维生素类维生素￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿叶酸叶酸￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿结结 论论￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管性因素在认知损害和痴呆中促成作血管性因素在认知损害和痴呆中促成作用很重要，近年来在临床病理学用很重要，近年来在临床病理学— —神经影像神经影像学学— —和流行病学基础上，对和流行病学基础上，对VCIVCI的认识不断的认识不断提高，提高了对提高，提高了对￿VCI￿VCI和和ADAD临床演变中的复杂临床演变中的复杂的相互作用的认识。

的相互作用的认识￿￿￿￿￿￿￿￿需要在中年期尽早开始对血管危险标志需要在中年期尽早开始对血管危险标志进行长期的干预，进行长期的干预，以预防或延迟以预防或延迟VCIVCI或或ADAD的的发病，在高危人群中强化、控制血管高危因发病，在高危人群中强化、控制血管高危因素是一个重要方向素是一个重要方向再见再见￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿结束￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿早期血管老化能否通过靶向治疗和预防延缓痴呆的发生，尚需进一步研究￿￿￿￿。