医学专题—糖尿病性黄斑水肿.ppt

糖尿病性黄斑(huángbān)水肿北京大学第一医院张世杰第一页，共三十四页定义(dìngyì)糖尿病性视网膜病变早期治疗研究 ETDRS§黄斑中心凹1PD以内的视网膜增厚或出现硬渗§临床有意义的黄斑水肿 反应黄斑水肿的严重(yánzhòng)程度 指导治疗第二页，共三十四页临床有意义(yìyì)的黄斑水肿§黄斑中心或距中心凹500μm内视网膜增厚§黄斑中心或距中心凹500μm内有硬性渗出，或合并视网膜增厚§视网膜增厚区为达1PD或更大，其任何(rènhé)部分距中心凹在1PD范围以内第三页，共三十四页第四页，共三十四页第五页，共三十四页第六页，共三十四页DME分类(fēn lèi)Ø局灶Ø弥散(mísàn) 缺血or非缺血第七页，共三十四页流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)Ø国际糖尿病联合会 2.85亿 14%ØWisconsin流行病调查 病程>15年 I型 20% II型 25%Ø糖尿病控制和并发症研究（DCCT） 发病9年内 27%Ø发病年龄(niánlíng) 30岁以前发病 10年病程 20.1% 30岁以后发病 10年病程 39.3%第八页，共三十四页。

病理(bìnglǐ)机制Ø血-视网膜屏障§血-视网膜内屏障 胶质细胞 高糖—AGES—胶质细胞功能(gōngnéng)结构变化 周细胞 AGES、白细胞附壁—周细胞凋亡 内皮细胞 白细胞附壁—内皮细胞死亡—血管闭塞 白细胞 ICAM-1升高—白细胞附壁 AGES 慢性高糖—AGES形成§紧密连接蛋白§血-视网膜外屏障第九页，共三十四页病理(bìnglǐ)机制Ø血管扩张因子的作用§VEGF-A RPE、节细胞、周细胞、内皮细胞、胶质细胞、神经元、Müller细胞 紧密连接蛋白磷酸化、内皮细胞膜通透性增加(zēngjiā)§蛋白激酶C§Histamine§血管紧张素II§基质金属蛋白酶（MMPs）§色素上皮源性因子§血小板源性生长因子§碱性纤维细胞生长因子第十页，共三十四页病理(bìnglǐ)机制Ø玻璃体视网膜界面§玻璃体后脱离§玻璃体后皮质液化§黄斑残留玻璃体增厚、张力增加§增殖(zēngzhí)膜牵拉§内界膜§玻璃体胶原交联增加第十一页，共三十四页危险(wēixiǎn)因素§血糖控制(kòngzhì)§血压§血脂异常§肾脏疾病§贫血§其他 妊娠第十二页，共三十四页。

诊断(zhěnduàn)方法§眼底检查§眼底荧光(yíngguāng)血管造影§OCT第十三页，共三十四页糖尿病性黄斑水肿(shuǐzhǒng)的治疗Ø控制全身情况Ø眼科治疗•激光治疗•皮质类固醇激素类药物(yàowù)•抗-WEGF药物•手术第十四页，共三十四页激光治疗ØETDRS§结果(jiē guǒ) 2年ØETDRS指南§局灶水肿——局灶光凝§弥漫水肿——格栅光凝视力提高视力提高视力稳定视力稳定视力下降视力下降激光组16%77%7%观察组11%73%16%第十五页，共三十四页局灶光凝Ø参数设置：光斑—50-100um 时长—0.05-0.1s 激光效果—MA发白或颜色(yánsè)加深第十六页，共三十四页格栅光凝Ø参数设置：光斑—50-200um 时长—0.05-0.1s 激光(jīguāng)效果—RPE轻微变白视力(shìlì)0.3j4视力(shìlì)0.5j1术后2月术后10月第十七页，共三十四页格栅光凝原理(yuánlǐ)§破坏(pòhuài)光感受器细胞，减少需氧量，增加黄斑区供氧§促进RPE细胞增强功能第十八页，共三十四页。

皮质(pízhì)类固醇Ø药物(yàowù)和方法§曲安奈德球内注射§地塞米松缓释物眼内植入§曲安奈德后Tenon囊注射等Ø疗效Ø并发症§并发性白内障§继发性青光眼§眼内炎第十九页，共三十四页抗-VEGF药物(yàowù)§雷珠单抗（Lucentis） DRCR、RESTORE、RISE、RIDE§贝伐单抗（Avastin）§VEGF-Trap第二十页，共三十四页RESTORE（BCVA变化(biànhuà)）Mitchell P et al. Ophthalmology 2011;118:615BCVA change from baseline (mean letters ± SE)Month+6.8+6.4+0.9Mean BCVA change from baseline to Month 12Ranibizumab 0.5 mg (n=115) Ranibizumab 0.5 mg + laser (n=118)Laser (n=110)Mean average change +6.1Mean average change +5.9Mean average change +0.8第二十一页，共三十四页。

DRCR.NET第二十二页，共三十四页手术(shǒushù)治疗§玻璃体切除(qiēchú)或联合ILM剥除第二十三页，共三十四页糖尿病性黄斑水肿(shuǐzhǒng)治疗方法优缺点优点缺点激光治疗费用低效果持续时间长局灶水肿效果好视网膜损伤技术要求高有时效果欠佳抗-VEGF视网膜损伤轻视力提高费用高昂重复治疗激素费用低有一定效果眼内注射并发症多球后注射效果不肯定联合(liánhé)治疗第二十四页，共三十四页顽固(wángù)病例-联合治疗Ø左眼视物模糊Ø糖尿病史4-5年Ø查体：视力(shìlì)：右眼0.5-1.00DS=1.2，j1 左眼0.5-1.00DS=1.0，j3Ø眼内压：右眼15，左眼16Ø左眼黄斑区轻微水肿第二十五页，共三十四页第二十六页，共三十四页§双眼PRP术后2个月复查(fùchá)§查体：裸眼视力：双眼0.4§左眼黄斑区轻微水肿第二十七页，共三十四页§2年4个月后复诊§左眼视力(shìlì)下降1个半月§查体：右眼视力0.8，左眼0.03§治疗：曲安奈德40mg球后注射第二十八页，共三十四页§1个月以后复查§左眼视力(shìlì)0.03，IOP 20mmHg§治疗：建议Lucentis治疗第二十九页，共三十四页。

§Lucentis治疗后一周复查(fùchá)§左眼视力0.03，IOP22mmHg§3周后复查§左眼视力0.02，IOP22mmHg治疗(zhìliáo)：格栅光凝第三十页，共三十四页§格栅光凝术后1个月§左眼视力0.02§治疗(zhìliáo)：曲安奈德40mg球后注射第三十一页，共三十四页§曲安奈德注射(zhùshè)术后1个月§左眼视力0.03，IOP19mmHg§曲安奈德注射术后2个月§左眼视力0.03，IOP22mmHg第三十二页，共三十四页第三十三页，共三十四页内容(nèiróng)总结糖尿病性黄斑(huángbān)水肿黄斑(huángbān)中心或距中心凹500μm内视网膜增厚黄斑(huángbān)中心或距中心凹500μm内有硬性渗出，或合并视网膜增厚视网膜增厚区为达1PD或更大，其任何部分距中心凹在1PD范围以内30岁以后发病 10年病程 39.3%其他 妊娠弥漫水肿——格栅光凝DRCR、RESTORE、RISE、RIDEMitchell P et al. Ophthalmology 2011治疗：建议Lucentis治疗第三十四页，共三十四页。