腹膜透析并发症及处理原则.doc

一、导管相关并发症  （一）植管及早期导管相关并发症 1.切口感染：切口感染这一并发症较少见，但一旦发生就有可能影响植管的质量致病菌主要为金黄色葡萄球菌及假单胞菌属防预措施主要包括预防性应用抗生素；术中彻底止血；缝合紧密不留死腔；术后及时换药更换辅料     2.腹腔脏器损伤及穿孔：该并发症极少见植管操作过程中可能损伤大肠、小肠、肠系膜动脉、腹主动脉、膀胱及其他腹腔脏器多见于穿刺植管（盲管），少见于解剖法植管预防性措施包括：术中操作时动作应轻柔；避免任何粗暴的动作；术前应嘱患者排空膀胱并证实膀胱是否充盈；采用穿刺植管时，切记先向腹腔内灌注一定量的腹膜透析液，有条件的应尽量避免穿刺植管3.血性引流液：此并发症少见，主要为术中止血不彻底所致一般出血部位为腹前壁，如腹膜外或腹直肌内血管的损伤导致腹膜外仍有持续渗血，通过未缝扎紧的荷包口流向腹壁；如切除大网膜后，未予以充分肯定的缝扎或缝扎不紧，结扎线脱落亦可导致腹腔内出血血性引流液的处理方法：采用为加温的腹膜透析液反复冲洗腹腔，可达到使腹腔内的血管收缩，同时可减少出血部位的出血；避免使用抗凝药物；在向腹腔内灌注腹透液后，用腹带加压包扎腹膜；经过上述处理后，仍为血性引流液，则应打开伤口找出出血部位加以止血。

此外，女性患者在月经期内可以出现血性引流液，当月经干净以后引流液变清，其原因为月经血流经输卵管伞端排入腹腔所致4.腹痛：腹痛可表现为局限性或弥漫性腹痛植管后出现切口周围疼痛，可用镇定剂控制，其意义不大有3%～4%的患者可出项会阴部及肛周部位的疼痛，尤其在灌入腹膜透析液和引流腹膜透析液即将结束时更为明显，这主要是因为植管时导管腹内末端刺激该部位的腹膜所致，一般于植管后1～2周自动消失处理的方法：将灌入液体和引流液体的速度减慢，可减少这种疼痛；如果疼痛严重并持续时间较长应将导管腹内段向外拔出1cm左右，这种疼痛即可缓解或消失透析液温度过高或过低可引起弥漫性腹痛，因此最好将透析液的温度控制在37℃左右个别患者可能因腹膜透析液偏酸性而导致透析液灌入时的疼痛，可加入碳酸氢盐（5～25mmol/L）提高透析液的pH值5.肠梗阻：腹膜透析在导管植入后可发生不完全性肠梗阻，一般在置管后24～36小时内发生6.早期腹透液渗漏：植管后的30天内发生的腹透液渗漏称为早期腹透液渗漏据国外文献报道，在行正中切口的患者中，可有7%~29%发生早期腹透液渗漏，而行旁正中切口者中仅占6.5%发生腹透液渗漏的危险因素包括：肥胖、糖尿病、年龄﹥60岁、多产妇、长期应用类固醇类药物、多次植管等。

表现为导管周围渗漏，前腹壁局限性水肿及引流量少出现早期渗漏增加隧道感染和腹膜炎的危险性，常需要预防性使用抗生素，可暂停CAPD,改小剂量卧位IPD或NIPD，如渗漏较多，可停止腹膜透析2周，改作血液透析，大多数渗漏可得到解决难治性渗漏少见，一旦发生这种情况，需进行CT扫描明确渗漏部位，并需进行必要的外科手术修复，必要时需重新植管笔者认为腹透液渗漏与植管的经验及腹膜荷包固定导管有密切关系7.伤口血肿：在切口及皮下隧道形成血肿的原因有:患者有出血倾向、高血压或操作者技术不熟练，如术中为正确止血等血肿可导致伤口愈合延迟，感染及早期腹透液渗漏8.腹膜透析液引流不畅：腹膜透析液引流不畅在慢性维持性腹膜透析中较为少见，尤其以植管后2周内为常见，可表现为单向或双向阻塞单向阻塞最为常见，主要表现为透析液灌入腹腔通畅，而引流不出双向阻塞表现为腹膜透析液灌入或引流均不通畅1）腹膜透析液引流不畅的原因：1）大网膜阻塞导管：这种阻塞通常发生在手术植管后不久，可能与新的腹膜透析导管的生物相容性有一定的关系当腹膜透析导管植入腹膜后，经过一段时间，导管外表的蛋白生物膜形成后，可减少大网膜对导管的包裹当大网膜阻塞导管中部以下侧孔并将导管内腔阻塞，则出现单向阻塞。

通常直形管比卷曲管更为多见，因此有的透析单位在采用直管植管是，常规将腹膜口部位膨出的大网膜切除2）蛋白凝块或纤维块阻塞导管：一部分患者腹透液引流不畅是由于蛋白凝块或纤维块阻塞导管内腔所致早期导管阻塞常可由于血块的阻塞所致，几天后可能可以缓解纤维块阻塞可见于以后的腹膜透析过程中，尤以发生腹膜炎时常见，腹膜炎后或曾多次植管的患者可由于组织残缺或粘练物也可阻塞导管，但不是阻塞的常见原因3）输卵管伞包裹导管：在一些女性患者，其导管引流不畅可由于活动度过大的输卵管伞阻塞侧孔或导管内腔所致，其表现与大网膜包裹相似4）患者便秘或膀胱充盈时：可使部分患者出现暂时性腹膜透析液引流障碍，这是由于充盈的膀胱或者充盈的结肠压迫导管腹腔末端所致5)导管移位：导管移位是指导管的腹腔段漂移上真骨盆，所以俗称漂管相当一部分导管移位是由于植管是，其导管末端并未置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，由于大网膜的牵拉或升结肠的蠕动造成漂移由于腹膜导管内有一条不透X线的含钡条纹，因此漂管移位可通过腹部X线检查证实6）其他原因:由于植管技术不熟练，造成皮下隧道与腹膜导管出口形成直角扭曲或荷包结扎在导管上过紧等原因均造成导管引流不畅有报道，在长期腹膜透析是导管内可形成结石而发生堵管。

2）腹膜透析导管的再通和复位：透析液的引流不畅意味着腹膜透析必须中止我们应仔细分析引流不畅的原因，必要时作腹部X线检查，观察导管的位置，找出解决问题办法下面介绍导管的再通和复位的几种常见的方法1)瞩患者不断改变体位，观察引流情况如果是由于患者膀胱充盈，便秘所致，则瞩患者排空膀胱或口服缓泻剂排出大便通过上述处理，有相当部分患者腹透液引流不畅可望得到解决如果引流液中含有肉眼可见的纤维蛋白，而又出现引流不畅时，应高度怀疑为纤维蛋白块阻塞所致处理的方法有：用5～10mg/L肝素溶于20ml生理盐水中加压注射（冲洗）有时可将导管内的凝块冲走；也可将肝素以5～10mg/L的浓度加入透析液袋中，再加压透析袋，达到高压灌注冲洗效果以上方法如无效果可采用尿激酶1万U用生理盐水20ml稀释后，注入导管内并封管5～10小时，往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通畅亦可用内镜刷去除导管内凝块3）如果腹部X线证实引流不畅是由于漂管所致，且患者又只安装了一个深层涤纶袖套时，则可采用金属丝内拔法，即将一金属丝消毒，涂布石蜡油，缓缓插入导管内腔，插入的金属丝长度应短于导管长度2cm，且操作应轻柔，避免粗暴动作以免损伤内脏，有时可将漂移的导管拔回真盆骨。

4）应用腹腔镜分离吸附在导管内的大网膜具体操作如下:在另一腹部定位点，消毒局麻后切开皮肤2cm，插入包绕着Quill引导器的穿刺针，拔出针芯后，向腹腔内注入一定量的消毒空气，这样有利于腹腔镜的观察，将吸附于导管上的大网膜剥离证实导管引流通畅后拔出腹腔镜并缝合创口，亦可采用这种方法植入第二根腹膜透析导管，同时拔出第一根腹膜透析导管5）手术法清除导管内阻塞物：在深部涤纶袖套上方皮肤做一切口，分离深部袖套后将导管的腹腔部分移出用肝素盐水充分洗涤导管，去除导管内的大网膜脂肪及纤维蛋白然后再将导管的腹腔段送回腹腔，证实导管引流通畅后，分层缝合肌肉，皮下及皮肤，这样可节省费用，但手术难度较大，要求操作者技术娴熟6）重新手术法植管:采用非手术重新植管方法，3天内仍不能使腹膜透析导管恢复通畅者，应考虑拔除原导管，重新植管，尽早恢复腹膜透析二）晚期导管相关并发症及处理1.皮肤隧道口及隧道感染：隧道是指腹膜透析导管从腹膜外经肌肉、皮下组织至皮肤出口处的通道对双袖套导管而言，隧道即指两袖套之间的距离正常的皮肤隧道口应清洁、干燥、无痛及无炎症皮肤隧道口感染一般表现为：皮肤硬结、红肿、皮肤出口处溢脓及高度增生的肉芽组织形成。

皮肤隧道口结痂并不意味着感染，没有炎症但细菌培养阳性也不等于感染皮肤隧道口及隧道感染通常被认为是腹膜透析的严重并发症这种并发症在CAPD过程中的任何时候都可以发生，有时呈慢性反复发作，可导致反复发作的腹膜炎，植管失败及住院时间延长随着腹膜透析体外连接系统的不断改善，腹膜炎的发病率已有明显降低，皮肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症，是导致腹膜透析患者死亡的主要因素之一，亦是拔除导管的常见原因在美国，CAPD的导管3年生存率为6%～36%，有8%～39%的导管因皮肤隧道口及隧道感染而拔除，每年由腹膜透析转为血液透析的比例与拔除导管的比例相近，其主要原因并不是腹膜炎而是皮肤隧道口及隧道感染1）导致皮肤隧道口及隧道感染的危险因素1）导管周渗漏：腹膜透析液渗漏可导致皮肤隧道口及隧道愈合延迟，不利于组织的修复，为细菌的侵入提供了机会2）机械因素:机械的压力，导管的经常牵动可减慢皮肤隧道口和隧道的愈合过程这要求植管后至皮肤隧道口及隧道愈合期间避免牵扯导管，应将导管的外端用胶布较为稳妥地固定在腹壁上最好不用锋线将导管固定在皮肤上，这样可以避免锋线过紧而导致隧道张力高所引起的组织挤压坏死要求操作者在进行更黄腹膜透析液时动作必须轻柔，尽量减少对血管的摆动和牵挂，有利皮肤隧道口及隧道的愈合。

3）微生物的入侵：保持皮肤隧道口及隧道的无菌性在其早期愈合期尤为重要皮肤隧道口微生物的存在在是造成难以完全愈合的主要原因几乎所有的皮肤隧道口是指没有感染的迹象也寄居着细菌进入隧道深部的细菌数目取决于皮肤隧道口处的细菌数、种类和皮肤隧道口的出口方向一集未受损的表皮和肉芽组织所具有的防御细菌侵袭的能力由于抗生素很难渗入至凝块，因此在凝块形成之前，就有必要保持血和组织液有足够的抗生素浓度，这只有在植管前使用抗生素才能达到此效果有学者研究发现，如果患者的鼻部携带有金葡菌，皮肤隧道口的感染机会随之而增加，至一发现愈来愈受到重视欧洲7所医院的多中心研究表明，70%的糖尿病患者，30%的非糖尿病患者为鼻部金葡菌的携带者，这些患者的皮肤隧道口及隧道感染的机会为非金葡菌携带者的43倍在34例皮肤隧道口及隧道感染的患者中，其中24例为金葡菌所致这些感染者中85%的菌株与其鼻腔内的金葡菌株相同Boclaert等发现使用含Mupirocin的鼻油可减少血液透析患者金葡菌血症的发病率在欧洲正在对CAPD患者进行双盲、随机及安慰剂对照研究，采用鼻内给予Mupirocin鼻油的方法以防止皮肤隧道口及隧道感染的发生皮肤隧道口及隧道的主要致病菌是金葡菌，约占该类患者总数的25%～85%，约16%～35%的患者可分离出其他微生物，包括大肠杆菌（7%～14%）、表面葡萄球菌（5%～14%）、假单胞菌（8%～12%）、真菌（1%～3%）。

7%～11%皮肤隧道口及隧道感染病无细菌生长4）皮肤隧道口方向：判断隧道口的方向朝上时，将会由于下流的汗液、水和赃物造成出口处的污染因为引流不好，隧道口一旦感染则难以治疗，而这些脓液由于重力的作用向隧道深部渗透，因此皮肤隧道口的方向显得非常重要5）全身性因素：皮肤隧道口的愈合过程中，部分肉芽组织可逐渐被吸收，由纤维组织取代，这部分纤维及肉芽组织均由表皮覆盖当患者营养不良、糖尿病、尿毒症本身和长期使用泼尼松，可通过破坏组织的纤维化而减慢创口的愈合2）皮肤隧道口及隧道感染的预防和处理1）定期清洗皮肤隧道口：可采用双氧水+肥皂水或络合碘+双氧水或单用络合碘定期清洗消毒皮肤隧道口，并以无菌纱布覆盖，清洗消毒间隔一般不超过1周Luzar等在一组多中心研究资料中显示，每周以络合碘清洗2～3次并以无菌透气敷料覆盖，于每天采用消毒的肥皂水清洗相比较，前者皮肤隧道口感染的发生率为每0.71患者年感染1次，后者每0.27患者年感染1次2）注意个人卫生，妥善固定导管，避免过多牵拉导管3）当皮肤隧道口处不洁或潮湿时，应及时更换敷料，保持导管口处的清洁及干燥4）避免使用对皮肤隧道口处有刺激或可引起皮肤过敏的药品，不要强行去除隧道口的痂皮防止创伤的发生。

5）如隧道口处有创伤。