1例妊娠合并主动脉夹层动脉瘤误诊分析.pdf

中国现代药物应用2014年1月第8卷第1期Chin J Mod Drug ADpl，Jan 2014，Vo1．8，No．1 感染性心内膜炎 该患者在小诊所拔牙，具体操作流程不详但可以肯定 的是患者感染心内膜炎与此次拔牙有关系 3．2华法林与其他药物的相互作用是常被忽视的问题抗 生素特别是广谱抗生素除改变华法林代谢外还可以杀灭肠 道菌，而肠道菌合成维生素K是人体维生素K的一个重要 来源有研究表明 ，喹诺酮类在1周内明显增强华法林的 抗凝作用，头孢三代显示与华法林有相互作用，使INR略有 升高，在资料统计中，有1例使用头孢曲松后INR升高达 5．19哌拉西林他唑巴坦属广谱抗生素，可杀害肠道菌 该患者入院时虽停用华法林，但需要待维生素K合成的 凝血因子生成后才能发挥作用，INR重新恢复需要时间长 入院后诊断为感染性心内膜炎，第3、4天给予头孢曲松、前4 d给予左氧氟沙星注射液及整个住院期间给予哌拉西林他 唑巴坦治疗这些抗菌药物的应用，都延缓了维生素K合成 的凝血因子生成 3．3胡大一等 在对口服华法林抗凝治疗中出血并发症危 险凶素的病例对照研究后，提出国人应用华法林抗凝治疗 时，INR的上限最佳为2．5，3．0可视为INR的警戒点。

出血 后可短期停用抗凝药，并用拮抗剂快速恢复正常凝血机制， 华法林出血者静注维生素K ，3～4 h后凝血功能可基本恢 复正常 J有严重出血或华法林过量(INR>20)时，可根据 情况应用维生素K(10 mg)、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物或 重组凝血因子VIIa缓慢静脉输注，必要时重复使用 该患者手掌以及双足背部紫癜，国际标准化比例5．29， 应该及时静注维生素K1 ·189· 4结语 心脏瓣膜替换术后，并不是治疗过程的结束，而是术后 心脏功能维护以及抗凝治疗的开始所以，对抗凝治疗的患 者进行系统的健康教育，是患者学会自我护理、减少并发症、 提高术后的生存率和生存质量的重要环节 另外，最重要 的是临床医生在接诊心脏瓣膜替换术后患者时，应充分了解 医学、药学知识，吸取本例脑出血患者死亡的教训，综合评估 救治患者 参考文献 [1]宏玉权，曹德生，陈雷．心脏瓣膜置换术后拔牙43例体会．口腔 颌面外科杂志，2006，16(2)：129-131． [2]Pototski M，Amenabar JM．Denta management of patients receiving antieoagulation of antiplatelet treatment．Oral Sci，2007，49(4)： 253-258． [3] 聂艳霞，张志彪，李娟，等．影响华法林抗凝作用的因素．血栓 学与止血学，2007，13(4)：170—172． [4] 胡大一，李奎宝．口服华法林抗凝治疗中出血并发症危险因素 的病例对照研究．中国医药导刊，2004，6(1)：41_44． [5]董力，石应康，田子朴，等．心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗中 的颅内出血．中华胸心血管外科杂志，2003，19(4)：206-208． [6]Ansell J，Hirsh J，Poller L，et a1．The pharmacology management of the vitamin K antagonists：the seventh ACCP conference on an- tithrombotie and thrombolytic therapy．Chea，2004，126(13)： 2O4_233． [7] 彭雪华．机械瓣膜置换术后抗凝治疗病人的健康教育．中国现 代医生，2009，47(3O)：11l·l12． 1例妊娠合并主动脉夹层动脉瘤误诊分析 高天明付强 主动脉夹层动脉瘤(ao~ic dissecting aneurysm，ADA)是 由于不同原因造成主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂 口进入主动脉壁内导致血管壁分层，血肿可延主动脉壁不断 扩展，病情凶险，预后极差。

主动脉夹层动脉瘤并非真正的 肿瘤，但它破裂致死的凶险程度却超过了任何肿瘤，真实的 发病率常被低估妊娠合并主动脉夹层是妊娠期罕见疾病， 症状复杂多变，并因受妊娠干扰极易误诊，孕产妇及围产儿 死亡率高，常导致医疗纠纷大连大学附属中山医院曾收治 一例晚期妊娠合并主动脉夹层动脉瘤误诊为急性胰腺炎，后 因动脉瘤破裂导致母胎死亡，教训深刻，现总结临床资料 如下 1临床资料 患者，31岁，孕2产0，以“停经35周，上腹部及腰背部 疼痛5 h”为主诉于2010年8月23点就诊于本院急诊患 者5 h前在休息中突发上腹部剑突下撕裂样疼痛，迅速扩散 到腰背部呈酸胀样疼痛，伴频繁恶心呕吐，为胃内容物，伴大 汗，无发热无腹泻，休息后疼痛无缓解孕期未进行系统产 前检查既往无高血压、心脏病、糖尿病病史无外伤史 无肝肾疾病病史入院查体：T 37．1 oC，P 97~／min，BP 160／80 mmHg，R 22~／min，神清，急性痛苦病容，被动左侧 卧位，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心率97~／min，律齐，心 前区可闻及收缩期吹风样杂音；腹部软，未见肠形及蠕动波， 作者单位：116000大连大学附属中山医院妇产科 肝肋下未触及，剑突下压痛，无反跳痛，肝区元叩痛，Murphy 征阴性，双肾区无扣痛，双下肢无水肿。

产科情况：宫高27 cm，腹围102 cm，胎心率168~／min，无宫缩，无阴道流血及 流液，子宫体无压痛入院查：血常规：白细胞轻度升高；心 电图：正常；肝功、肾功、血糖正常，血淀粉酶轻度升高；胸部 CT检查未见异常；肝、胆、胰、脾彩超提示胰腺轻度肿大，其 余未见明显异常腹部彩超提示胎儿、胎盘、羊水均正常 心脏彩超未见异常初步诊断：腹痛待查妊娠晚期合并急 性胰腺炎于8月24 13 3时入普外科，给予心电监护，补液、 吸氧、抗炎治疗期间患者疼痛间断加重，肌注杜冷丁后疼 痛仍不缓解于8月24 13 17时患者出现不规律下腹痛，并 伴胎心明显增快至180～200~／min、自觉胎动消失4 h，诊 断胎儿宫内窘迫及先兆早产，拟急诊行子宫下段剖官产术及 剖腹探查手术以抢救胎儿并进一步明确诊断患者人手术 室搬动床位时突发呼吸困难，极度烦躁不安，四肢厥冷，并迅 速丧失意识，抽搐，心电监护显示：血压持续下降，出现房颤 波形，听诊无胎心立即行胸外按压及气管插管机械通气及 药物辅助治疗，经抢救1 h无效死亡尸检结论：主动脉夹层 破裂出血(DeBakey I型)，胸腔积血，纵隔血肿 2讨论 2．1病因主动脉夹层动脉瘤的确切病因尚不明确，90％ 伴有高血压和Marian综合征 ，与主动脉壁疾患、特纳综合 征、梅毒、妊娠及动脉粥样硬化、先天血管畸形、血管损伤等 有关。

·190· 中国现代药物应用2014年1月第8卷第1期Chin J Mod Drug Appl，Jan 2014，V01．8．No．1 其中，值得产科医生重视的是妊娠可做为主动脉夹层动 脉瘤的独立发病因素妊娠期间血流动力学发生显著变化 血容量明显增加，左心室输出量增加导致血流对主动脉壁的 冲击力增加；妊娠期间，雌激素及孕激素水平均显著增高，雌 激素抑制胶原蛋白和弹性纤维在主动脉壁的沉积，孕激素促 进非胶原蛋白在主动脉壁的沉积，均可促进主动脉夹层的形 成和破裂妊娠后增大的子宫对主动脉的压迫导致主动脉 内压不断升高，也促进了主动脉夹层形成文献报道，40岁 以下女性主动脉夹层约半数发生在妊娠期，且多发生在妊娠 晚期和产褥期早期 本例患者为青年女性，无高血压等基 础疾病史，医生对妊娠与主动脉夹层的相关性认识不足，是 误诊的原因之一 2．2临床表现主动脉夹层动脉瘤的临床表现多样化，常 缺乏特异性，患者多急诊来诊，人员及检查设备不足，故易误 诊和漏诊主动脉夹层动脉瘤常被误诊为不稳定性心绞痛、 急性心肌梗死、肺栓塞、胸腺瘤、椎基底动脉供血不足、各种 急腹症如胰腺炎、消化道穿孔、胆绞痛、肾绞痛等 J。

主动脉夹层最常见症状是突发剧烈疼痛，多为撕裂样剧 痛，疼痛部位多位于胸部，也有位于腹部及后背部，可伴有休 克、晕厥、恶心呕吐等疼痛的游走性提示主动脉夹层的范 围在扩大这种疼痛吗啡、杜冷丁等强效镇痛剂有时也不能 达到满意效果由于夹层动脉瘤常影响腹腔脏器的血供，并 刺激交感神经引起腹膜刺激症，易误诊为消化系统疾病在 呈现休克症状时血压不降是该病主要的临床特征孕期发 病由于胎盘灌注不足，可发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内 另外，四肢血压不对称或一侧肢体脉搏消失提示主动脉 夹层动脉瘤；疼痛后出现突发的主动脉关闭不全杂音或胸、 颈、腹部收缩期血管杂音或搏动性包块是本病的特征之一 夹层累及主动脉分支常导致相应脏器的急性缺血表现，如咳 嗽、咳血、血尿等 部分患者表现为神志异常，昏迷，偏瘫， 晕厥，易导致误诊 2．3辅助检查本例患者曾经行胸部cT检查，无阳性发 现其后长达1O余小时的时间内患者无明显好转，应考虑 重新进行cT或MRI评估检查，过分依赖cT检查结果，教训 极为深刻对病情全面正确的分析，结合可靠的医技检查对 疾病做出早期诊断是降低死亡率的关键主动脉夹层动脉 瘤ECG结果无特异性胸部x—ray最常见主动脉增宽。

目 前诊断主动脉夹层动脉瘤的主要检查手段有经食道超声心 动图、CTA、螺旋CT、MRI、主动脉造影等多层螺旋cT血管 1例食管结核误诊临床分析 乔飞 造影(CTA)是目前确诊ADA的首选方法CTA敏感性达 90％以上，特异性接近100％，检查快捷，可在10 min内完成 检查但不宜被妊娠妇女接受 对妊娠期妇女，经食道超 声心动图可以对疾病进行准确分型，较好显示左右冠状动脉 是否受累 ，应用简单、安全，但食管疾病为禁忌，并可能引 起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，有时需要在全麻下进行 CT检查为无创检查，敏感性较低，为83％MRI敏感性及特 异性均接近100％，有替代动脉造影成为ADA诊断金标准的 趋势MRI的优势在于无动脉插管的危险，无需造影剂，无 辐射作用，缺点是扫描时间长，用于检查循环或意识状态不 稳定的急诊患者有一定困难 J，起搏器、血管夹、金属瓣膜为 禁忌 动脉造影假阴性多见，受技术和条件限制，临床应 用不多临床工作中应根据患者具体情况选择合理的检查， 及时明确诊断 主动脉夹层动脉瘤发病凶险，进展快，诊断时间有限，未 及时治疗者24 h内死亡率达25％妊娠使疾病的诊断更加 复杂，马建忠等报道一例妊娠高血压患者分娩过程中突然发 生剧烈胸痛，诊断为“羊水栓塞”并给予相应抢救治疗，疼痛 持续约30 min后死亡，后经尸检证实为主动脉夹层动脉瘤破 裂 。

主动脉夹层动脉瘤的确诊最终需要依赖影像技术，故 掌握疾病的临床特点，结合医疗机构的条件选择合适的辅助 检查是早期诊断的关键对疑似患者应加强监护，必要时重 复相关检查，避免漏诊、误诊 参考文献 [1]建章．当代心脏病学．广州：广东教育出版杜，2000：1009． [2] 毛焕元，曹林生．心脏病学．北京：人民卫生出版社，2001：1254． [3] Mariani MA DAlfonso A，Nardi C，et a1．Aortic dissection：diagno— sis，state·of-the-art of imaging and new management acquisitions． Ital Heart J，2004，5(9)：648-655． [4] 魏平．主动脉造影和经食道超声心动图诊断主动脉夹层动脉 瘤假阴性结果的发生率及其原因．心血管学进展，1996，17 (2)：62-63． [5]李洪寅，范建军，杨玉恒．急性主动脉夹层的急诊与急救．临床 合理用药，2012，5(1)：90-92． [6] 马建忠，项美香．主动脉夹层动脉瘤诊治．中华急诊医学杂志， 2001(10)：51-52． [7] 黄顺伟，高修仁．主动脉夹层23的诊治现状．新医学，2001，32 。