护理表格书写质量评价标准.doc

麻布岗中心卫生院 护理表格书写质量评价标准检查日期： 年 月 日 检查者： 项项 目目质质 量量 要要 求求检查存在问题检查存在问题1.楣栏填写完整、准确2.手术日数记录准确（第一次有 0，1，2，3…10，第二次手术为Ⅱ- 0，1，2，3，…10，第三次为Ⅲ-0，1，2，3，…10）3．40℃以上的相应时间顶格（用红签字笔）纵行填写入院、分娩、转入、手术、出院、 死亡及时间等手术不写时间）4．35℃以下相应时间按要求填写正确（用篮黑墨水或黑签字笔竖写物理降温方式、体 温不升、请假、外出及辅助呼吸、停辅助呼吸等）5.体温突然上升或下降应给予复测，复测符合在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文 字母“v”表示核实6.测量体温、脉搏、呼吸、血压的次数符合常规要求（含入院常规、发热常规、疾病护 理常规，脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率等）。

描绘点、园、线正确，绘图清 晰，不涂改体温体温 单单 7.记录血压、大便、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目填写符合要求1.各项医嘱处理、执行护士签名清晰、真实、执行时间记录准确、及时不执行无执业 医师签名的医嘱2.因故（如缺药、拒绝执行或其他原因等）未执行的医嘱，在执行时间栏内用红笔标明 “未用”，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单上写明3.凡执行过敏试验的医嘱,临时医嘱单用红签字笔填写(+)或黑签字笔填写(-)并在体温单 上以同样方式写在相应时间内4.签全名（含带教）医嘱医嘱 单单 5.书写整洁、不涂改， 1.资料收集全面、准确、系统连贯；填写齐全、准确2.能反映病人生理、心理、社会、文化、精神等反应3.能突出专科特点（包括入院原因及专科情况）4.书写在 8 小时内完成入院入院 记录记录 5.组长在 24 小时内完成审阅、修改、签名项项 目目质质 量量 要要 求求检查存在问题检查存在问题1.入院宣教、饮食、疾病相关知识、主要用药的副作用等宣教符合要求2.检查前解释、服药方法、手术前后的注意事项要及时指导健康健康 教育教育 3.按病情进行出院宣教、康复指导1、按病人病情需要制定相应护理措施2、护理措施有针对性,能有效解决病人护理问题3、护理措施具体，易操作4、能及时评估病人、修改护理措施5、执行护理措施及时、准确护理护理 措施措施 6、质控及时参照护理病历书写要求（2009 年版《临床护理文书规范》）1．首次护理记录内容符合书写要求2．术前、中、后护理记录内容符合书写要求3．病程记录能连续系统地反映病情变化及护理4．记录客观真实准确及时突出重点有条理5．能反映护理措施健康教育的效果6．能反映病人心理反应7．危重患者出入液量记录符合要求8．危重患者生命体征测量记录符合要求9、能根据要求及时记录危重患者病情变化护理护理 记录记录 10、病情稳定的慢性病患者 3—5 天记录一次.有病情变化特殊检查治疗用药等能随时记录12、用语规范,符合医学术语13、无错别、漏字、字迹清楚整洁不涂、刮、贴14、记录有格式有签全名.日夜班用篮黑钢笔水书写出院出院 记录记录 1、出院记录描述病人办理出院、离院时间，目前的健康状态和特殊情况如皮肤有压疮、 带管道等出院等按要求记录2、出院指导全面具体。