医学康复资料：痉挛状态的评定和治疗.ppt

痉挛状态的评定和治疗,痉挛是感觉运动系统的功能障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高并伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致，也是运动神经元损伤的表现之一 上运动神经元病变还表现有屈肌反射释放、肌力下降及动作笨拙等痉挛是上运动神经元综合征的重要“阳性”体征，其可限制患者运动而导致功能障碍 肌肉无力和动作笨拙等上运动神经元综合征的“阴性”体征也无一例外地影响患者的功能痉挛产生的机制 抑制性输入减少 失神经超敏感 运动神经元树突缩短或后根传入纤维侧突芽生,脑卒中后肢体痉挛模式,上肢： 肩关节：内收内旋 肘关节：屈曲 前臂：旋前 腕关节：屈曲 手指关节：屈曲,下肢： 髋关节：内收内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈内翻 足趾关节：屈曲,导致痉挛加重的原因,疼痛 炎症 心理情况：兴奋、焦虑、喜悦、愤怒等 膀胱或直肠充盈 机械因素：过紧的衣服或鞋子 皮肤损伤,痉挛的评价,改良的Ashworth量表,改良的Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS)该表将肌张力分为0-4级，使痉挛评定由定性转为定量0：无肌张力增高 ：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和放松 +：肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小阻力。

肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，即张力明显增加，但受累部分仍能容易地移动 ：肌张力严重增高，被动运动困难 ：强直，受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动,髋内收肌张力量表,该量表是评定髋内收肌群的特异性量表，主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变的评定，包括0-4个等级髋内收肌群张力分级评定表（Aductor Tone Rating）,临床痉挛指数（Clinic Spasticity Index, CSI),20世纪80年代，加拿大学者Levin和Hui-Chan根据临床的实际应用，提出了一个定量评定痉挛的量表，包括3个方面：腱反射、肌张力及阵挛，目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定评分标准： 腱反射： 0分：无反射 1分：反射减弱 2分：反射正常 3分：反射活跃 4分：反射亢进,肌张力： 0分：无阻力（软瘫） 2分：阻力降低（低张力） 4分：正常阻力 6分：阻力轻到中度增加 8分：阻力中度增加 阵挛： 1分：无阵挛 2分：阵挛1-2次 3分：阵挛2次以上 4分：阵挛持续超过30秒,结果判断 0-6分：无痉挛 7-9分：轻度痉挛 10-12分：中度痉挛 13-16分：重度痉挛 举例：若用于踝关节，评定内容则包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力、踝阵挛。

Oswestry等级量表,主要用于评价肌张力的级别，通过运动功能的综合评定，了解患者的功能状况童死也考虑到姿势反射以及脑干、脊髓对肌张力的影响Oswestry等级量表,Oswestry等级量表（续）,Penn痉挛频率量表,用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现的频率，了解患者痉挛的程度有利于治疗的前后对比 0分：无痉挛 1分：轻度痉挛，可由刺激引起 2分：每小时痉挛出现1次 3分：每小时痉挛出现1次 4分：每小时痉挛出现10次,每天痉挛频率量表（Spasm Frequency Scale）,适用于每天的痉挛频率评定 0：无痉挛 1：每天有1次痉挛 2：每天有1-5次痉挛 3：每天有5-9次痉挛 4：每天有10次以上痉挛,治疗痉挛的方法,良肢位 运动疗法 口服药物 局部用药,鞘内注射巴氯酚 物理治疗 矫形器的应用 外科治疗,医生应当考虑的问题,是否引起功能障碍 是否影响夜间睡眠 是否引起疼痛 是否掩盖了其他的并发症 痉挛治疗的利弊 选择何种治疗 病人的要求是否现实 如何评价治疗效果,良肢位,给患者提供一个稳定、舒适的体位 缓解肢体的痉挛 预防褥疮和关节挛缩等现象的发生,脑卒中后肢体痉挛模式,上肢： 肩关节：内收内旋 肘关节：屈曲 前臂：旋前 腕关节：屈曲 手指关节：屈曲,下肢： 髋关节：内收内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈内翻 足趾关节：屈曲,仰卧位,脑血管病的康复治疗,患侧卧位,脑血管病的康复治疗,健侧卧位,脑血管病的康复治疗,床上坐位,脑血管病的康复治疗,床上坐位,脑血管病的康复治疗,运动疗法,被动牵拉 暂缓痉挛 保持痉挛肌群肌纤维的长度 维持关节的活动范围 防止关节挛缩变形,关节负重 患者的躯干或肢体关节在外力或自身肢体的重力下，关节间隙变窄，从而激化了关节内的感受器，引起关节周围的肌肉收缩，达到稳定关节的目的，而长时间的关节负重又有缓解痉挛的作用。

包括上肢负重训练和下肢负重训练局部缓解痉挛的手法 肌腱挤压法：通过皮肤、肌梭等感受器的作用，引起 Golji 腱器的兴奋，激发抑制反应，从而使痉挛的肌肉张力降低，肌肉松弛轻刷法：刺激拮抗肌的收缩，交互抑制主动肌痉挛 振动法：是一种连续的、快速的刺激一般作用于肌腹或肌腱的部位，引起拮抗肌的收缩，从而相应地缓解了主动肌痉挛的程度口服药物,巴氯酚（baclofen）,巴氯芬是一种GABA 激动剂,主要与脊髓GABA2B 受体结合,减少兴奋性神经递质和P 物质释放,改善阵挛、减少屈肌痉挛发作频率和增加ROM ,从而改善功能药代动力学 口服，为胃肠道迅速吸收 半衰期3-4h（脑卒中病人为2.78-6.6h）达峰时间较长 与血清蛋白结合率为30% 血药浓度为80400g/L 口服后仅小部分代谢为活化物质，72h内药物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝内代谢临床应用 用于脊髓损伤，多发性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑性痉挛状态 剂量应个体化，成人5mg3/d，3天调整一次剂量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）老年人剂量宜从2.5mg3/d开始。

剂量不应超过80mg/d,副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（CNS抑制），并可影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功能时，考虑停药，此外，尚可有低血压，癫痫发作等； 在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，迅速由胃肠道排除药物，迅速由静脉注射毒扁豆碱有助于症状恢复注意事项： 有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功能障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药物； 酒精能增加药物抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药物作用； 本药能增强抗高血压药物作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压 本药可影响反应性，故驾驶员应慎用 妊娠妇女必要时用，初期最好不用 停药要慢避免反跳作用替扎尼定（tizanidine）,是咪唑啉（imidazoline），可乐宁的衍生物，是中枢2去甲肾上腺素的激动剂 能防止从脊髓中间神经元（interneuron）的突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用 替扎尼定的短期作用不能显著减少患者痉挛和阵挛(Ashworth 量表评定) ,但其长期作用能改善痉挛和阵挛有研究报道替扎尼定引起的肌无力比巴氯芬和地西泮少,其减少肌张力的作用与巴氯芬相似,并优于地西泮。

对阵挛、疼痛与夜间痉挛作用较好 巴氯芬和替扎尼定有协同作用替扎尼定盐酸盐是一种口服短效药物,首关清除快,血浆浓度在12 h 后达峰,半衰期为2.5 h ,36 h 后疗效和副反应消失 用法：4mg/日起，逐渐加量，每天平均维持剂量为18 24 mg , 最大建议剂量为每天36 mg 潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定期测肝功地西泮（diazepam）,GABAA的协同剂，主要作用于脑干和脊髓水平,增加GABA 和GABA2A 受体复合体亲合性,导致突触前抑制,减小单突触和多突触反射,从而增加ROM ,减少反射亢进、痛性痉挛和焦虑 地西泮半衰期为2080 h 且形成延长功效的活性代谢产物在脊髓损伤和多发性硬化时用于症状缓解，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛 治疗剂量540mg/d 潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征 巴氯芬或替扎尼定能增加其镇静和中枢抑制作用,合用时应严密监控丹曲林（dantrolene）,它影响骨骼肌肌浆网钙的释放,从而减少肌肉收缩,降低肌张力,减少肌阵挛和肌肉痉挛 对心肌和平滑肌无明显作用，原因不明 用于症状性缓解，特别是阵挛，在所有病因的UMN综合征时。

对脑瘫和脑外伤引起的痉挛尤为有效治疗剂量范围75400mg/d，成人开始25mg/d，慢增量至100mg/qid 潜在副作用： 肌无力，特别是力量处于最差时 肝中毒（300mg/d，服用过60天时易发生，要用前，用后定期检查肝功 CNS副作用少，可有昏睡乙哌立松( Eperisone Hydrochloride),为中枢性骨胳肌松弛剂,作用于单突触与多突触反射,对、神经元均有抑制作用,可使肌梭兴奋性降低 治疗剂量150mg-300mg/d 潜在的副作用有肌肉过度松弛，胃病、恶心、厌食、脑骨、嗜睡,几种抗痉挛状态药物特征比较,局部用药,酚、乙醇注射疗法,确定运动点 常规消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉 2227号，聚四氟乙烯（teflon）包裹的单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流1mA仍有肌收缩时： 缓慢注入酚或乙醇25ml，一般数分钟即可见效诊断性神经阻滞，用于 评估痉挛严重度； 测定残缺或功能丧失的责任肌肉； 鉴别是挛缩还是痉挛； 预测对神经松解术或肉毒毒素A注射的效果，设计治疗用作为感觉运动周围神经的松解术； 运动神经阻滞 在马蹄内翻足（踝跖屈肌与内翻肌痉挛）可用腘窝部胫神经阻滞。

如仅有踝跖屈肌痉挛，则可对去腓肠肌-比目鱼肌复合运动支阻滞目的：较长时间降低肌张力，便于完成康复，功能性再训练预防挛缩 酚较乙醇更为常用，因乙醇易发生感觉异常 1%7%酚可使轴束与髓鞘中的蛋白失去其自然性 5%酚可使神经严重损伤，引发肌肉萎缩，有一过性感觉丧失 小于1%酚具有可逆性麻醉性质，有效作用时间数周至数月,副作用,剂量应用小于20ml，否则系统性吸收：发作、虚脱、心脏失律 注射处常有疼痛烧灼感，对应用抗凝血剂病人要注意出血等 在混合感觉运动神经阻滞时感觉异常可达32%，数日或数周即好可用阿米替林，卡马西平，加马喷丁治疗,肉毒毒素（BTX）疗法,简介： 由革兰阳性厌氧细菌，肉毒梭菌产生的细菌外毒素 可分为AG7型 在美国上世纪70年代，BTXA即用于临床，1980年FDA批准上市 我国兰州生物制品研究所研制成功称CBTX-A（1993），1997年已上市 在欧洲有不同效能的BTX，B与F型BTX的作用机制,BTXA是一种合成的单一多肽链，分子量150000d，经蛋白水解成为活化的双链结构即H与L链，分子量分别为100 000与50 000 开始H链以高亲和力与轴束终末特殊受体结束，随后毒素经由受体介导的内摄作用进入细胞，L链经由锌-依赖SNAP-25（一种实触前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡释放Ach。

锌-依赖SNAP-25认为是膜在分泌前负担Ach囊泡的融合的BTX的作用模式,BTXA的临床应用,稀释毒素，浓度为25100U/ml，计14ml，用22号针头和结核菌素针管 常规消毒，以EMG确定注射点 用聚四氟乙烯（teflon）针头缓慢注射药物,注射方法：,体表标志,超声定位,肌电定位,制剂：单位是“U”是腹腔内注射致鼠急性中毒试验的LD50 美国Botox 100U/支（40/ng） 日本产CS-BOT 15.2U/ng 英国产Dysport 500U/支 35U Dysport=1U Botox 我国CBTXA 110150/(25U/ng),BTXA的应用,剂量尚未规范化，应个体化，医师经验决定 每次剂量可达400U或更高，致死量为3000U以下，儿童68U/kg体重 在注射处毒素可向周围扩散（低浓度）影响邻近肌肉功能，故药量宜小，不要太稀释，便于毒素与N-M接头结合治疗斜颈时可有吞咽肌力弱 作。