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          慢性病资源应用于糖尿病自我管理的研究进展                    随着城市化、人口老龄化进展的加速及人们生活方式的转变，糖尿病已成为一种严重威胁人类健康的非传染性慢性疾病之一，已经受到全球的广泛重视据国际糖尿病联盟2013年统计，中国约有9840万成年人患有糖尿病，已经成为糖尿病第一大国[1]我国糖尿病患病率正逐年增加，其致残率、致死率高这就涉及越来越高的费用支出、越来越多的卫生资源利用，给家庭社会都带来了严重的负担如何利用各方面资源有效控制糖尿病病情发展，已越来越受到人们的关注现就近年来慢性病资源在糖尿病自我管理中的应用研究作一综述1糖尿病自我管理的内涵自我管理的方法源于心理行为治疗领域，认为患者在自身行为改变及健康促进方面起着至关重要的作用，因此就逐步形成患者自我管理疾病的趋势[2]1976年，Creer[3]首次将自我管理概念用于儿童哮喘患者的恢复治疗，自此，自我管理逐渐被广泛应用于慢性病管理项目许多随机对照试验研究[4，5]结果显示：与目前医院提供的常规护理相比，有效的自我管理项目可以使患者达到更好的健康结局，并减少医疗费用支出关于慢性病自我管理的概念，外国学者[6]将其定义为：患者在应对慢性疾病的过程中逐步形成的一种管理疾病症状、治疗、生理和心理社会变化，并积极做出生活方式改变的行为。

此定义强调了患者在疾病管理过程中的主导作用，与“以患者为中心”的社会-心理-生物-医学模式相呼应国内[7]普遍认为自我管理是指患者在卫生保健专业人员的健康教育或健康资讯帮助下，通过制定管理目标及管理方针，积极努力监测其健康状况并主动参与健康管理活动，从而对自身不良的行为和生活方式进行矫正，降低健康危险因素，提高健康水平的自我管理活动，达到最佳健康状况由此可见，国内对于自我管理的理解仍然是依赖于医务人员的疾病管理行为自我管理需要完成三项任务[8]：（1）疾病或行为管理，即对自己疾病状况的管理，包括用药、遵循特殊饮食、使用医疗仪器（血糖仪）等；（2）角色管理，即保持并培养好的生活习惯，改变不良生活行为，适应自己的角色；（3）情绪管理，即妥善处理或应对慢性病带来的情绪反应，适应慢性病状态完成这三星任务需要具备六种技能：解决问题的能力，决策的能力，资源利用的能力，建立和谐医患关系的能力，采取措施的能力，自我评价的能力目前，关于糖尿病自我管理的概念尚无统一定义在2000年，美国糖尿病委员会建议使用糖尿病自我管理来解释糖尿病患者所要求的自我护理，并认为主要包括饮食控制、规律锻炼、遵嘱用药、监测血糖、足部护理以及高低血糖预防和处理六大方面复杂的自我护理行为。

班杜拉[9]等指出糖尿病自我管理是指个人能够长期有效地管理自己行为的能力，即：按医嘱坚持吃药，遵从饮食和锻炼的生活规则，自我监测血糖，以及积极应对困难和生活压力的能力美国糖尿病教育协会在大量研究证据的支持下将自我管理行为总结为七大行为：积极应对，健康饮食，遵医嘱用药，监测血糖，解决问题，高低血糖的处理，减少糖尿病并发症的风险，对糖尿病的心理适应[10]2国内外糖尿病自我管理研究现状及分析2.1国内糖尿病自我管理研究现状我国关于糖尿病自我管理的研究起步较晚，20世纪80年代中期才提出糖尿病的治疗应在以门诊管理为中心的基础上重视病人自己的管理90年代开始关注糖尿病健康教育，在2004年，我国糖尿病防治小组参考《亚太地区糖尿病防治指南》制定了《中国糖尿病防治指南》，本指南指出，自我管理是糖尿病管理的基础，糖尿病患者需要在日常生活中执行一系列的自我管理行为[11]近几年关于糖尿病自我管理的研究才急剧增加，但是我国关于糖尿病自我管理的研究主要集中在自我管理行为现状调查、影响因素研究，健康教育或综合干预研究，并且多以问卷调查的形式进行研究通过对近10年我国关于糖尿病自我管理的研究进行文献检索发现，我国的糖尿病自我管理水平处于中低水平，并且在自我管理行为的各个方面存在很大差异，主要表现为遵医嘱用药管理方面较好，而自我血糖监测、足部护理方面较差。

2.2国外糖尿病自我管理研究现状国外关于糖尿病自我管理的研究早与国内，较早制定了规范的糖尿病相关标准，并且定期修订20世纪30年代美国乔斯林成立第一个正式的临床糖尿病教育项目，1983年美国糖尿病咨询委员会协同其他糖尿病组织制定了国家糖尿病患者教育项目标准，只有符合此标准的糖尿病教育项目才被美国糖尿病协会认可1999年美国糖尿病协会制定了糖尿病自我管理教育标准，此标准约每5年更新修订一次2013年美国糖尿病协会更新的糖尿病医疗护理标准中提出，糖尿病自我管理教育应从以往的注重信息宣传的教育模式转变为以理论为基础的患者赋权模型，进一步强调以病人为中心国外糖尿病自我管理现状，多以完成某项任务或客观指标到达某个水平的频率来描述美国做的一项从1999年到2010年的跟踪调查显示，十年间，糖尿病患者每年进行眼部和肾功能检查的比率无明显变化，每年进行胆固醇水平检验、足部检查的比率分别增长了5.5%、6.8%，每天进行血糖监测的比率增长了12.7%3糖尿病自我管理的影响因素3.1社会人口学因素糖尿病患者的自我管理行为受人口学特征的影响，如年龄、性别、文化程度、经济收入、职业、婚姻状况等均会影响糖尿病患者的自我管理行为。

一般认为年龄越大，自我管理能力越差一项来自美国2005年至2010年的全国健康及营养调查显示，糖尿病患者年龄越小，血糖控制越差；贺桂双、汪星的研究均显示，低龄、高龄人群自我管理能力差，原因可能是低龄糖尿病人群患病时间较短，未引起足够重视，同时受工作的影响而忽视糖尿病自我管理，而高龄糖尿病人群则存在认知能力下降的劣势性别对糖尿病自我管理水平的影响存在许多差异，陈静明、贺桂双认为女性自我管理能力强于男性，穆艳、孙胜男研究显示女性患者在饮食自我管理方面好于男性患者，原因为受中国传统的影响，即女性负责饮食，较少外出应酬有效的糖尿病自我管理行为需要经济基础的支撑，仲学锋等通过Logistic回归分析显示，影响患者自我管理行为的主要因素是家庭月收入，Adwan等研究发现，收入水平越高的糖尿病患者，自我管理水平也会不断提高3.2社会心理因素3.2.1自我效能自我效能是Bandura的社会认知理论中的一个重要概念，1986年Bandura将自我效能定义为“人们对于自己所能完成既定目标的能力的判断，主要是对能力的判断而非自己所具有的能力”[28]国内外许多研究发现自我效能会影响糖尿病患者自我管理行为，Mishal[29]等调查显示自我效能与糖尿病患者的自我管理行为存在显著正相关关系，认为自我效能的评估是对糖尿病患者进行自我管理行为干预的第一步，自我效能较高的糖尿病患者，使用胰岛素的不良事件发生率也较低。

因此，糖尿病教育不能只注重知识的宣教，而应该从提高患者自我效能入手，促进其自我管理水平的提高3.2.2心理状态糖尿病属于慢性病，许多患者容易并发焦虑、抑郁情绪研究发现糖尿病患者焦虑抑郁的发生率是非糖尿病患者的两倍，并且糖尿病患者的焦虑水平明显高于非糖尿病患者，而焦虑抑郁情绪会严重影响患者的自我管理行为由于糖尿病治疗的长期性，且无法达到立竿见影的效果，糖尿病病人的自我效能及主观能动性会比正常人差3.3其他因素有研究发现糖尿病患者的积极度与自我管理行为呈正相关，认为积极的患者会主动与医生沟通、查阅糖尿病相关知识、参加糖尿病自我管理教育项目等，从而促进自我疾病的管理同时接受过糖尿病教育的患者血糖控制状况比未接受过糖尿病患者好4充分利用慢性病资源，提升糖尿病患者自我管理能力虽然患者在糖尿病自我管理中处于核心地位，但是其自我管理行为的有效进行需要各方面的资源支持Weierbach等对老年慢性病患者可利用的社区资源作一综述，认为来自家人、朋友、邻居的帮助是慢性病管理的重要社区资源然而，来自家庭朋友的支持只是慢性病资源中一小部分[40]，同伴支持对糖尿病患者疾病管理起到积极作用[41]，Jennife等做的一项质性研究发现，糖尿病管理的资源还有糖尿病知识及教育、糖尿病同伴支持、精神性支持自我效能。

因此，糖尿病资源管理需要个体、家人、朋友、医务人员、知识信息等多个层次的支持Glasgow于2000年建立了慢性病自我管理的社会—环境支持金字塔模型，此模型为4层金字塔，第一层是我们所处的文化大背景，包括来自媒体政策和社区的支持；第二层是生活环境，包括工作场所、组织机构、邻居和物理环境；第三层是与自己关系密切的人，包括医务人员和家人朋友；第四层是个体应对，包括疾病管理和其他方面的应对不同于既往只针对家人朋友的较单一社会支持，CIRS涵盖广阔，既包括生活行为方式的支持，也包括疾病管理中的资源，（如家人朋友、邻里、社区、媒体政策等），从社会生态学的角度全面的纳入影响慢性病管理的资源在这个金字塔中我们可以看出患者的个体应对处于模型顶端，是自我管理行为的最终决定因素，并为自我管理行为负责，且多重资源在慢性病自我管理中起着基础支撑作用国内关于糖尿病自我管理资源支持的研究，尚未把慢性病资源作为一个整体，而主要是指社会支持，包括家人、亲戚、朋友、同事等在精神或物质上的给与的帮助和支持并且大多使用问卷或量表进行评估，最常用的是肖水源编制的社会支持评定量表（SRSS），该量表从主观支持、客观支持、个体对支持的利用情况三个方面评估来自家人、朋友、同事及社会团体的支持。

虽然该量表使用广泛，但是对于糖尿病患者缺乏特异性糖尿病人只有物质支持和情感支持是不够的，还要有信息支持，知识支持，医务人员的支持，社区的支持等，需要全方位多层次的资源支持Reference：[1]InternationalDiabetsFederation.IDFDiabetesAtlas，6thedn.Brussels，Belgium：InternationalDiabetesFederation，2013.[2]彭虹，林伟庭.体检流程中的健康教育[J].医学信息，2013，（26）：526-526.[3]CreerTL，RenneCM，ChristianWP.Behavioralcontributionstorehabilitationandchildhoodasthma[J].RehabilitationLiterature，1976，37（8）：226-258，247.[4]SwerissenH，BelfrageJ，WeeksA，etal.Arandomisedcontroltrialofaself-managementprogramforpeoplewithachronicillnessfromVietnamese，Chinese，ItalianandGreekbackgrounds[J].Patienteducationandcounseling，2010，23（1）：360-368.[5]刘莉莉，孙子林，金晖，等.医院社区联动自我管理教育模式对糖尿病患者治疗效果的影响研究[J].中国全科医学，2013，（05）：65-66[6]CurtinRB，MapesD，SchatellD，etal.Self-ManagementinPatientswithEndStageRenalDisease：ExploringDomainsandDimensions[J].NephrologyNursingJournal，2012，33（8）：340-341[7]黄明君.糖尿病患者自我管理影响因素研究现状及展望[J].华西医学，2013，（08）：958-959[8]LorigK，HolmanH.Self-managementeducation：History，definition，outcomes，andmechanisms[J].AnnalsofBehavi。