医学专题：蛇咬伤的中西医结诊治(2).ppt

毒蛇咬伤中西医诊治深圳市中医院急诊科 曾仲意一、简述¡现有教科书、权威著作的毒蛇咬伤诊疗以西医内容为主¡中医教科书在西医诊疗基础上加上中草药、各地自制蛇药为主¡中西医教科书的内容较松散，且包含一些难于取得的、不实用的内容¡深圳市中医院设立蛇伤治疗中心20多年，诊治蛇伤近万例，经过不断实践和优化，总结出一套中西医结合、内外治结合、针药并用的诊疗程序，具有较大实用性二、临床表现要点¡常见十大毒蛇：神经毒为主的金环蛇、银环蛇、海蛇，血循毒为主的蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头，混合毒为主的眼镜蛇、眼镜蛇王蛇、蝮蛇¡局部有皮肤伤口¡局部红、肿、疼痛¡神经毒为主的毒蛇咬伤局部症状不明显¡神经毒中毒表现（金环蛇、银环蛇、眼镜蛇王蛇、泰国眼镜蛇咬伤）：视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、全身肌无力、牙关紧闭和呼吸浅促或困难、呼吸停止¡血循毒中毒表现（蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头）：局部肿胀疼痛、皮下出血、组织坏死全身症状有发热、心悸、消化道出血、血尿、贫血、DIC和多脏器损伤¡蝰蛇咬伤常引起急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿¡中华眼镜蛇（Naja atra，the Chinese cobra ）咬伤易致局部组织坏死而致残。

¡泰国眼镜蛇 (眼镜蛇孟加拉亚种 Naja kaouthia，monocellate cobra )咬伤以呼吸肌麻痹为突出表现¡海蛇咬伤易致横纹肌溶解，引起肌肉疼痛无力、肌红蛋白尿、高钾血症、肾功能衰竭三、诊断¡1、患者提供毒蛇咬伤史，含毒蛇名字、外形、体色、花纹¡2、患者指认毒蛇图谱¡3、局部牙痕¡4、局部和全身临床表现¡5、实验室检查：血尿常规、凝血功能、肝功、肾功、心肌酶、电解质¡6、蛇伤流行病学情况¡鉴别诊断 无毒蛇咬伤、毒虫咬螫伤、非动物体穿刺伤四、治疗¡1、结扎伤肢 主要在院前转运病人时使用眼镜蛇咬伤一般不主张缚扎¡2、清创排毒 过氧化氢溶液、1：5000高锰酸钾溶液¡3、局部封闭 利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶（眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇蛇可加抗蛇毒血清封闭）治疗¡4、刺络放血：用三棱针或粗针头在牙痕及周围刺络放血以排毒也可刺八邪、八风¡传统切开排毒国内国外均有争议好处：有助排毒、消肿，防止坏死坏处：伤口愈合时间延长，增加感染可能，血循毒蛇咬伤患者增加出血可能¡优点：血循毒蛇咬伤患者可用，有切开排毒的好处而无其坏处¡肿痛明显可多次重复刺络放血以消肿止痛治疗¡5、伤口湿敷：可选用复方黄柏液、1:5000高锰酸钾溶液、庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，以解毒、抗炎、防止局部感染。

¡6、局部中药外敷：双黄蛇伤散、清热消肿膏、双柏散、季德胜蛇药等外敷伤口周围或肿胀肢体¡7、非那根：防治抗蛇毒血清或蛇毒引起的反应治疗¡8、抗蛇毒血清：国内正式生产4种：抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清¡基本原则：使用同种抗蛇毒血清¡无特异抗蛇毒血清时，选用相同亚科抗蛇毒血清¡竹叶青蛇咬伤：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清¡烙铁头蛇咬伤：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清治疗¡金环蛇咬伤：抗银环蛇毒血清¡眼镜王蛇咬伤：抗眼镜蛇毒血清+抗银环蛇毒血清¡泰国眼镜咬伤：抗眼镜蛇毒血清+抗银环蛇毒血清¡海蛇咬伤：抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇毒血清¡目前抗蛇毒血清时有短缺治疗¡9、激素：地塞米松或甲强龙有抗毒、抗炎、抗过敏作用，能对抗蛇毒的毒性效应，并防止抗蛇毒血清的过敏反应¡10、利尿：呋塞米或（和）甘露醇有利尿排毒、利尿消肿作用¡11、抗感染：常规使用抗生素防止伤口感染，注射TAT预防破伤风治疗¡12、蛇伤中成药：蛇毒清合剂（各种蛇伤）、蛇伤凉血合剂（火毒蛇咬伤）、季德胜蛇药、青龙蛇药片等¡13、清热解毒中药针剂：清开灵、痰热清、炎琥宁、热毒宁等¡适合各种毒蛇咬伤¡优点：针剂，适合急救使用。

治疗¡14、辨证使用中药汤剂¡基本证型：风毒证（神经毒）、火毒证（血循毒）、风火毒证（混合毒）¡治疗原则 ：清热解毒是基本原则¡常用药物黄连、黄柏、黄芩、七叶一枝花、半边莲、半枝莲等¡代表方：泻心汤、黄连解毒汤治疗¡凉血原则：适用于火毒蛇咬伤 药物举例：生地、丹皮、赤芍、墨旱莲 代表方：犀角地黄汤¡祛风原则：适用于风毒蛇咬伤 药物举例：白芷、全蝎、蜈蚣、僵蚕 治疗¡利尿原则：适用于各种毒蛇咬伤 药物举例：半边莲、半枝莲¡ 通便原则：适用于各种毒蛇咬伤 药物举例：生大黄、芒硝治疗¡其他证型，可根据实际表现辨证施治如：¡瘀阻经络：见于蛇伤恢复期肢体肿痛麻木者，可以桃仁四物汤加减¡气血虚弱：见于蛇伤合并局部组织坏死，伤口久不收敛者可用人参养荣汤加减治疗¡15、呼吸衰竭的治疗：及时气管插管接呼吸机，新斯的明或黄芪注射液双侧足三里穴位注射¡16、急性肾损伤防治：补液、利尿、碱化尿液、透析¡17、凝血障碍的治疗：输注血小板、血浆、冷沉淀，注射维生素K，使用中药¡18、蛇毒喷眼治疗：生理盐水+抗蛇毒血清清洗眼睛，激素类及抗生素眼药水点眼治疗¡19、局部组织坏死的防治：内科防治见后面内容，后期外用蛇伤生肌散或外科切除坏死组织、植皮。

¡20、急性筋膜间隔综合症治疗：多见于五步蛇、蝰蛇、眼镜蛇咬伤呋塞米、甘露醇脱水，山莨菪碱改善微循环，加大抗蛇毒血清、激素用量，外科减压五、针灸治疗小结¡针刺治疗 ¡适应症 ①咬伤后初诊者； ②局部肿痛明显者¡作用 有助毒血排出；局部减压，消肿止痛¡优点 与切开排毒相比，损伤小，愈合快¡方法 用三棱针或注射器针头在①牙痕及周围 ②肿胀部位③八邪、八风穴针刺放血针灸治疗小结¡穴位注射¡适应症 神经毒为主毒蛇咬伤致呼吸肌麻痹者常见于眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、银环蛇咬伤¡方法 新斯的明1mg，双侧足三里注射，也可用黄芪注射液¡注意 癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者禁用新斯的明六、中药治疗小结¡针剂 清热解毒类中药注射剂：清开灵注射液、醒脑静注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液¡口服蛇伤成药 季德胜蛇药（南通蛇药）、青龙蛇药片¡我院用药：蛇毒清合剂：各种毒蛇咬伤蛇伤凉血合剂：血循毒蛇咬伤¡辨证使用中药汤剂中药治疗小结¡外用成药 季德胜蛇药、青龙蛇药片 我院用药：双黄蛇伤散、蛇伤生肌散、清热消肿膏、双柏散¡用法：外敷肿胀部位或局部坏死处。

¡注意：一般不敷在伤口，以保证毒血流出通畅（蛇伤生肌散除外）中药治疗小结¡中医药治疗的意义 抗蛇毒血清是公认的治疗毒蛇咬伤的特效药，但血清只对体内游离的蛇毒有中和效应，对已经同人体靶器官相结合的蛇毒无效，对其引起的中毒和损伤无治疗作用¡中药能清除氧自由基等炎症介质，减轻中毒效应，减轻临床症状，减少并发症，缩短疗程，在一定程度上弥补抗蛇毒血清的不足七、临床难点¡1、局部组织坏死¡尚无有效方法起死回生¡对策：刺络放血、蛇毒清合剂、活血祛瘀、复方黄柏液湿敷临床难点¡2、凝血障碍¡血小板、纤维蛋白原减少；¡PT、APTT延长；¡出血倾向¡恢复时间长¡对策：蛇伤凉血合剂、犀角地黄汤、输血、维生素K、切开排毒改为刺络排毒临床难点¡3、局部肿痛¡消退时间长，甚者肿胀达数月¡对策：刺络放血、利水消肿、中药外敷、654-2临床难点¡4、抗蛇毒血清短缺¡原有抗蛇毒血清时有缺货；¡抗眼镜蛇毒血清断货多年¡对策：发挥中医药特色优势、适当加大激素用量临床难点¡5、严重急性肾功能衰竭¡无尿可达半个月¡对策：透析以等待肾功能恢复。