冠脉搭桥基本操作-陈安清.pdf

冠脉搭桥的基本操作冠脉搭桥的基本操作 上海交通大学医学院瑞金医院 心外科 陈安清 冠心病的治疗冠心病的治疗 • 药物治疗 –不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄 • 介入治疗 – 不适用于多支病变、弥漫病变、部分左主干病人 – 心功能差的不合适 – 远期通畅率尚欠理想 • 外科治疗 – 冠心病最有效的治疗手段 – 效果可靠，远期通畅率高 – 费用相对较低，更经济 传统手术方式：传统手术方式：CABGCABG –心脏停跳下做冠状动脉搭桥手术 –需要体外循环 –创伤大，并发症较多，恢复较慢 新的手术技术：新的手术技术：OPCABOPCAB • 心脏不停跳做冠状动脉搭桥手术 • 不需体外循环 • 创伤小，恢复快，并发症少 • 对老年人和身体状况差的更合适 • 95%以上可以采用OPCAB 对外科医师有更高的技术要求 冠状动脉旁路材料的选择 自体静脉: 大隐静脉(SVG) 内乳动脉(IMA) : 左、右内乳动脉 桡动脉(RA) 腹壁下动脉 其他：胃网膜右动脉(RGEA)等 冠状动脉靶血管的确定 根据术前冠脉造影确定靶血管 常用靶血管主要有： 1、前降支系统：LAD, DA 2、回旋支系统: OM1，OM2 3、右冠系统: PDA，RPL 冠状动脉吻合口的选择冠状动脉吻合口的选择 左前降支吻合口选在中--远1/3 避开明显粥样硬化，选在远端无病变或病 变较轻处 靶血管直径在1.0―1.5mm以上 冠状动脉旁路吻合方式 远端吻合： 1. 移植血管与靶血管端-侧吻合； 2.移植血管与靶血管侧-侧吻合： 序贯吻合 近端吻合： 1.移植血管与升主动脉端-侧吻合； 2.移植血管间端-侧吻合(T或Y型吻合) 冠状动脉吻合口形态及大小 桥血管远端修剪成约45度斜面，必要时脚跟扩大， 使其周径稍大于冠状动脉切口； 冠状动脉切口为纵切口（平行于冠脉）； 桥血管序贯吻合切口常为纵切口； 升主动脉近端吻合口一般用4.0mm打孔器。

移植 血管吻合口较大约为0.8-1cm 冠状动脉吻合基本技术(一) • 缝线的选择: 远端吻合用 7/0-8/0 Prolene线 • 吻合基本原则: 由远到近、正手吻合、冠脉吻合 口有斑块时由里向外缝合 • 多数情况下一个吻合口需10-12针左右 • 吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气 冠状动脉吻合基本技术(二) 近端吻合近端吻合 a. 去除升主动脉前壁 心外膜组织，侧壁钳 部分钳闭主动脉 b. 升主动脉打孔 冠状动脉吻合基本技术(二) 近端吻合近端吻合 c. 移植物末端剪成T字状，开口约0.8- 1cm d. 5-0 Prolene线近脚侧进针，左侧移植 物顺时针,升主动脉脉逆时针 e. 吻合完毕后缝线呈辐射形排列打 结后充分排气 冠状动脉吻合基本技术(三) 远端吻合 靶血管的暴露与切开： 冠脉小圆刀分离心外膜 及脂肪，冠脉尖刀刺破 靶血管，角剪近远端扩 大切口，大小约6-8mm 左右（静脉直径的1-1.5 倍），注意不损伤后壁； 注意切口的方向 冠状动脉吻合基本技术(四) 远端吻合远端吻合 1、左内乳动脉→左前降支 从LAD脚跟左侧进针，出针后 从LIMA脚跟正中进针，冠脉 逆时针方向三针后收紧缝线 冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术( (四四) ) 远端吻合远端吻合 先缝吻合口左侧，过 脚尖后换针缝右侧， 排气后打结 冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术( (四四) ) 远端吻合远端吻合 2、序贯侧-侧吻合: 移植血管与冠脉均采用纵 切口，通常以十字交叉吻 合: 边对角, 移植物顺时针, 冠脉逆时针 冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术( (四四) ) 远端吻合远端吻合 移植血管由外到里，冠状 动脉由里到外，缝合一半 后收紧，先缝右侧，过脚 尖后缝左侧，排气后打结 冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术( (四四) ) 远端吻合远端吻合 3、端-侧吻合 从移植血管由外向里进 针，先吻合脚尖部，三 针后收紧缝线 冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术( (四四) ) 远端吻合远端吻合 先进行右侧缝合，过 脚跟后换针缝合左侧， 排气后打结 冠状动脉吻合基本技术(五) 移植血管间端-侧吻合 (T型吻合) 缝合三针后收紧缝 线，按端位顺时针， 侧位逆时针方向吻 合 冠状动脉吻合基本技术(五) 移植血管间端-侧吻合(Y 型吻合) 方法与T型吻合相同， 但缝合开始位置不同 不同旁路材料的吻合要点  所有游离移植物应顺从它原来的血流方向，切忌颠倒， 特别注意静脉瓣的方向  SVG：注意每段吻合口间血管的长度，过长易打折  IMA：一般与LAD吻合。

打结前开放血流排气，吻合 完成后以5-0prolene线固定吻合口两边血管蒂  RA：易痉挛，术中、术后应用钙通道阻滞剂加以预 防， 与IMA吻合构成全动脉化旁路 常见失误及预防常见失误及预防 常见失误及预防常见失误及预防 靶血管后壁损伤的处理： 冠脉尖刀刺破动脉时，应小于450角 常见失误及预防常见失误及预防 在脚尖和脚跟处应十 分注意防止缝住动脉 后壁 谢谢 。