中心静脉穿刺操作指南及评分标准.docx

中心静脉穿刺操作指南及评分标准精选文档TTMS system office room [TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-中心静脉穿剌置管测压技术及评分标准一、基本知识中心静脉压（CVP ）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容 量的指标,现临床上已广泛应用主要适应于以下情况：1）体外循环下各种心血管手术2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器禁忌症：1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺；2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位；3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺并发症：UM中、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感 染二、基本操作指导目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位常用的穿刺部位有 锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉1 .锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成 人长约3~4cm前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨 之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静 脉汇合为无名静脉,再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。

通常多选用右侧锁骨 下静脉作为穿刺置管用穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种⑴锁骨上路 病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上窝 显露出来在胸锁乳突肌锁骨头的夕M则缘，锁骨上缘约处进针，针与身体正中 线或与锁骨成45角,与冠状面保持水平或稍向前15针尖指向胸锁关节， 缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止经反复测试确定在静 脉腔内便可送管入静脉送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人 16-14号，儿童20-18号）直接穿刺当穿中静脉后再向前推进3~5mm , 而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送 入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复 测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的 钢丝和导管穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入如果导管较软可先用 相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩 大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉导管送入的长度据病人的 具体情况而定，一般5~10cm即可。

退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤 上,再用皮肤保护膜加固用缝针固定时下针的方向应与导管平行,不可横跨 导管以免将导管扎破锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是 远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全此进路不经 过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比 锁骨下路高也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏 口口 奋⑵锁骨下路 病人取仰卧位,右上肢垂于体侧,略向上提肩,使锁骨与第 一肋间的间隙张开便于进针右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约 15~30° z从锁骨中内1/3的交界处,锁骨下缘约（相当于第二肋骨上缘） 进针针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°,紧靠胸锁内下缘 徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸在进针的过程中，边 进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在 静脉腔内时便可置导管如果以此方向进针已达4~ 5cm仍无回血时，不可再 向前推进，以免损伤锁骨下动脉此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤 针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉在撒针过程中仍无回血，可将针 尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损 伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。

送导管的方法 基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套 管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导另外此进路穿刺过深时有误伤 锁骨下动脉的可能如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可 能值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静 脉、对侧无名静脉据观察此进路的到位率小儿为％，成人为84%心脏手术 时撑开胸骨时可能影响导管的位置2 .颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于 胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外 侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉 汇合成上腔静脉进入右心房成人颈内静脉较粗大，易于被穿中右侧无胸导 管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧 为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管 更为方便颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同,一般根据 颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进 针⑴前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展，面部略 转向对侧。

操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm ,于胸锁乳突肌的中点前 缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈 总动脉外缘的处进针，针干与皮肤成30~40角，针尖指向同侧乳头或锁骨中 内1/3交界处前进常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉此路进针造成气 胸的机会不多，但易误入颈总动脉⑵中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点,颈 内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm ,进针时针干与 皮肤呈30角,与中线平行直接指向足端如果试穿未成功，将针尖退到皮 下,再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘,常能成功若遇 肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难此 时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨 头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合穿刺时以左手拇指 按压，以确认此切迹，在其上方约1~处进针（此处进针又称为低位进针点）， 针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉若未 成功再将针退至皮下，略向夕M则偏斜进针常可成功⑶后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~ 5cm处作 为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向夕M则，穿刺时面部尽 量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前 进。

针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内以上三 种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动 脉，故误伤动脉的机会较教少另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高此外应 指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须 先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺穿刺成功 后置入导管的方法与锁骨下静脉相同3 .股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动 脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧,针干与皮肤成 30°,一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同但由于距下腔静脉较远故置 管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实 际中心静脉压如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管 内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎现已很少采用，除非在某 些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用术后应及早拔除，以减少 血栓性静脉炎的发生4 .贵要静脉一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈 内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困 难。

必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Cathete「该导管长71cm，外 径约,内径，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头 长,外径，内径，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺 时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局 部包扎固定，并与测压装置连接三、注意事项1.加强与病人的沟通与交流，讲明穿刺利弊及可能发生的风险和意外情 况，取得病人及家属的理解和认可2 .用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使 套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤 时引起套管口的裂开造成穿刺失败3 .正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对 较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人有时穿透静脉 也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血4 .应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复 穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血8中5 .穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮 下，否则增加血管的损伤。

6 .穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导 管内凝固7 .固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管， 以免在皮下穿破导管中心静脉穿刺技术评分标准姓名： 得分： 考核时问:项目内容分值扣分标准扣分适应症躇1.体外循环下各种心血管手术1口述漏一项扣1分2.估计术中将出现血流动力学变化较大的 非体外循环手术1口述漏一项扣1分3.严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危 重病人的抢救1口述漏一项扣1分4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗1口述漏一项扣1分5.研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环 系统的作用1口述漏一项扣1分6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器1口述漏一项扣2分■*忌证/1.凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺1口述漏一项扣1分2.周围皮肤炎症以及中心静脉血栓形成1口述漏一项扣1分3.血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺1口述漏一项扣1分术 前 准 备 10分1. 了解、熟悉病人病情与病人或家属谈 话，做好解释工作，争取清醒病人配合5未与患者或家属沟通叩 5分，沟通不佳，酌情 扣分2.如果部位需要,可先行局部备皮2选股静脉未备皮，扣2 分3.器械准备清洁盘，中心静脉穿刺包；0 . 4%枸椽酸钠生理盐水或生理盐水冲洗液。

测压装置3漏一项扣1分，扣完为 止74分首选右颈内动脉，其次为锁骨下静脉、股静 脉3口述漏一项扣1分穿刺用具：多采用一次性中心静脉穿剌包3口述漏一项扣3分以颈内静脉穿刺为例：1）病人仰卧侧头，头低 脚高位5体位不当扣5分2）戴好帽子口罩，消毒铺巾，清醒病人可在颈 动脉搏动表面你选择穿刺点处用少量局部麻醉 药浸润麻醉2未戴口罩帽子扣2分2未洗手扣2分8未消毒铺巾扣8分3）术者立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手 示指、中指摸清颈动脉搏动，右手持穿刺针， 针干与皮肤呈45-60度角，从动脉搏动外侧约 刺入回抽有暗红血液流出30未戴手套或手消毒扣5 分定位欠佳，多次定位扣 3分反复穿刺扣5分置管失败扣10分据熟练程度适当叩分4）固定好穿刺针，依次置入导丝，扩张器，中 心静脉导管，妥善固定，留置深度颈内约 12。