呼吸机的临床应用3.ppt

呼呼 吸吸 机机 临临 床床 运运 用用1机械通气的目的机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机使肺泡通气量满足机体需要改善气体交换功能体需要改善气体交换功能,维持有效的维持有效的气体交换气体交换2.减少呼吸肌的作功减少呼吸肌的作功3.肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗2呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：一项时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者3.3.生理无效腔生理无效腔/ /潮气量潮气量>60%>60%者者4.4.肺活量肺活量<10-15ml/kg<10-15ml/kg者者5.PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。

且有继续升高趋势，或出现精神症状者36.PaO2 <6.PaO2 <正常值正常值1/31/37.P7.P(A-a) (A-a) O O2 2>50mmHg(FiO>50mmHg(FiO2 2=0.21,=0.21,吸空气吸空气) )者8.P8.P(A-a) (A-a) O O2 2>300mmHg(FiO>300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸纯吸纯O O2 2) )者9.9.最大吸气压力最大吸气压力<25cmH2O<25cmH2O者（闭合气路，者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）努力吸气时的气道负压）10.10.肺内分流（肺内分流（Q QS S/Q/QT T））>15%>15%者者4c1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2.伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭3.张力性气胸病人张力性气胸病人4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭心肌梗塞继发的呼吸衰竭5呼吸机与病人的联系方式呼吸机与病人的联系方式•1.紧闭面罩紧闭面罩•2.经口气管插管经口气管插管•3.经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管•4.气管切开插管气管切开插管6使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。

确定是否有机械通气的指征2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必进行必 要的处理要的处理3.确定控制呼吸或辅助呼吸确定控制呼吸或辅助呼吸4.确定机械通气方式（确定机械通气方式（IPPV、、IMV、、 CPAP、、PSV、、PEEP 、、 ASV）75.确定机械通气的分钟通气量确定机械通气的分钟通气量(MV））,一一般为般为10-12ml/kg6.确定补充机械通气确定补充机械通气MV 所需的频率所需的频率（（f）、潮气量（）、潮气量（TV）和吸气时间）和吸气时间 (IT)7. .确定确定FiO2 FiO2 ：一般从：一般从0.30.3开始，根据开始，根据PaO2 PaO2 的变化渐增加长时间通气时的变化渐增加长时间通气时不超过不超过0.50.588.确定确定PEEPPEEP：当：当FiO2>0.6FiO2>0.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，，应加用应加用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下PEEPPEEP的调的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。

小的循环影响9.9.确定报警限和气道安全阀不同呼吸机的报确定报警限和气道安全阀不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节气道压安全阀警参数不同，参照说明书调节气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-5-10cmH2O10cmH2O10.10.调节温化、湿化器一般湿化器的温度应调调节温化、湿化器一般湿化器的温度应调至至34-3634-36摄氏度11.11.调节同步触发灵敏度根据病人自主吸气力调节同步触发灵敏度根据病人自主吸气力量的大小调整一般为量的大小调整一般为-2~-4cmH2O-2~-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S9呼吸机治疗常见的问题及处理呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一. .机械通气治疗早期机械通气治疗早期 神志清楚神志清楚, ,呼吸急促的病人呼吸急促的病人, ,在应用呼吸在应用呼吸机的早期机的早期, ,由于不太明白呼吸机的治疗目的由于不太明白呼吸机的治疗目的, ,不能很好合作不能很好合作, ,易发生人机对抗易发生人机对抗. .此外气管插此外气管插管过深管过深, ,进入右侧支气管进入右侧支气管, ,也容易出现人机对也容易出现人机对抗。

抗二二. .治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力10 增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：可造成人机对抗，具体原因包括：1.1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2CO2产产量增多，原来设定的量增多，原来设定的MVMV和和FiO2FiO2已不能满足肌已不能满足肌体需要3.3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快4.4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等5.5.心脏循环功能发生改变心脏循环功能发生改变11 三三. .患者以外的原因患者以外的原因 1.1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。

灵，致使触发时间延长以至不能触发 2.2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、水过多、PEEPPEEP阀发生故障等阀发生故障等 3.3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内气；并且通气量不足，体内CO2CO2潴留潴留 自主呼吸增快自主呼吸增快12人机对抗的处理人机对抗的处理一一. .争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗争患者积极配合治疗二二. .逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气        131. 1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。

待缺氧和高压的气量待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，且渐缓解，且PaCO2PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑降到一定的程度，并通过肺的黑- -白氏白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失然后接用呼吸机，并调整到适当的至消失然后接用呼吸机，并调整到适当的参数参数2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/ /分），低潮气量（分），低潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数一般开始应用呼吸机最后达到预定的参数一般开始应用呼吸机时先不加用时先不加用PEEP PEEP ，可用１００％氧吸入５，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸－１０分钟，以利于自主呼吸14三三. .排除病人以外的原因排除病人以外的原因　　　　 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、灵活、 PEEPPEEP是否放在零位等。

在用呼吸机中是否放在零位等在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因暂替代，查明呼吸机本身的原因四四. .针对原因处理针对原因处理 １．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、、调节吸气速度、I:EI:E、、 PEEPPEEP值值等来解决等来解决152.   对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂如安定给予镇静、止痛剂如安定0.2-0.4mg/kg静注、静注、吗啡吗啡5-10mg静注、哌替啶静注、哌替啶25-50mg静注据病静注据病人情况选用人情况选用3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因地卡因1-2ml或或2-4%利多卡因利多卡因1-2ml，行表面麻醉。

行表面麻醉166.6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼剂，如芬太尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要时可给予非，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸常用的去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸常用的药物有：药物有：     （1）管箭毒碱：管箭毒碱：10-20mg静注2-3分钟起分钟起效，维持效，维持30分钟左右该药可引起组织胺释分钟左右该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛放，导致低血压和支气管痉挛 （（2）潘可罗宁（）潘可罗宁（Pancuronium））:0.4-0.6mg静注 2-3分钟起效，维持分钟起效，维持30-40分钟该药分钟该药可引起血压轻度升高，心率增快可引起血压轻度升高，心率增快 17 （（3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium））:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小。

响较小 （（4 4）卡肌宁（）卡肌宁（AtracuriumAtracurium））:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用可以选用7.7.选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV SIMV 、、SIMV+PSVSIMV+PSV、、 CPAPCPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPVIPPV容易发生容易发生8.8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗发灵敏度高，不宜发生人机对抗18气道的湿化和温化气道的湿化和温化•一、意义：意义：如果不对吸入气体进行湿化和如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染、肺不张和继发感染等并发症。

若吸入气体温度低于等并发症若吸入气体温度低于30摄氏度，摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低所肺中丧失的热量也增多，使体温降低所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的和温化是非常必要的19二、方法：二、方法：1.蒸气加湿蒸气加湿 3.超生雾化器超生雾化器 2.雾化加湿雾化加湿 4.气管内直接滴注气管内直接滴注 三、湿化量的调节：三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素成人每量多少、痰液的量和性质等因素成人每天天200ml为最低量，确切量应视临床情况而为最低量，确切量应视临床情况而定20呼吸兴奋剂的使用呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。

肌强直时、有意识打掉自主呼吸者2．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等吸肌无力、全脊髓麻痹等213.自主呼吸频率自主呼吸频率>２０次２０次/分，而ＴＶ量不足者；分，而ＴＶ量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ２呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反应性较强，若使用呼吸兴或ＣＯ２潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期5.病人精神兴奋、癫痫频发者病人精神兴奋、癫痫频发者22二、可以应用呼吸兴奋剂的情况可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对ＣＯ２敏感性降低，但在趋于恢复的中枢对ＣＯ２敏感性降低，但在趋于恢复的过程中 2.自主呼吸频率自主呼吸频率<１０次１０次/分，而ＴＶ分，而ＴＶ>300ml者 3.在撤离机械通气的过程中在撤离机械通气的过程中三、应用呼吸兴奋剂注意事项三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。

全上 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化用药连续性：连续滴入，适当单次强化 3.密切注意循环和神志的变化密切注意循环和神志的变化23气管插管、气管切开并发症气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症插管初期的并发症 1、损伤、损伤 2、循环系统扰乱、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出、导管脱出 4、呛咳、呛咳 5、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿、皮下、纵隔气肿24机械呼吸直接引起的并发症机械呼吸直接引起的并发症      1、通气不足通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐、心律不齐 6、胃肠充气膨胀、胃肠充气膨胀 7、肺不张、肺不张 8、深部静脉血栓形成、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血、上消化道出血 10、水潴留、水潴留25肺部感染肺部感染 长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。

痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、染痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌细菌侵入血中可引起菌血症和败血症细菌侵入血中可引起菌血症和败血症防治措施为：防治措施为：１、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，１、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术， 尽量避免气道损伤尽量避免气道损伤 2、呼吸机管道要消毒长期应用呼吸机者，应、呼吸机管道要消毒长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，１－２天交替消毒使用准备两套呼吸管道，１－２天交替消毒使用26３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒吸痰时痰管每用一次即换，集中消毒吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔应先吸气管内，后吸口腔鼻腔4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素Ｂ。

菌素Ｂ7、气管切开处的纱布要经常无菌更换气管切开处的纱布要经常无菌更换278、注意室内空气的消毒，防止交叉感染用、注意室内空气的消毒，防止交叉感染用 呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外线、来苏水消毒一次用紫外线照射应将病线、来苏水消毒一次用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应持组织器官的血液及氧供应10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素选用有效的抗菌素11、及时治疗气道闭陷、肺不张及时治疗气道闭陷、肺不张    28c一、撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好状态和肌力良好 2、呼吸功能明显改善、呼吸功能明显改善：： （（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。

自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 （（2）咳嗽有力，能自主排痰咳嗽有力，能自主排痰 （（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心潴留表现，血压、心 率稳定 （（4）降低机械通气量，病人能自主代偿降低机械通气量，病人能自主代偿293、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持维持10g/dl以上以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡5、肾功能基本恢复正常肾功能基本恢复正常6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合病人能够予以配合30二、撤离呼吸机的生理指标撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过、最大吸气压力超过-20cmH2O 2、自主潮气量、自主潮气量>5ml/kg，深吸气量，深吸气量 >10ml/kg 3、、FiO2=1.0时，时，PaO2>300mmHg。

4、、FiO2<0.4时，时，PaO2>=60mmHg，， PaCO2<50mmHg 5、胸肺顺应性、胸肺顺应性>25ml/cmH2O31三、撤离呼吸机的方法三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机、直接撤机 （（1））方法方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸测量潮气量接撤离呼吸机，让自主呼吸测量潮气量 >5ml/kg，，RR>10次次/分，分，MV>0.1L/kg，咳嗽，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管必要时经面罩或反射恢复，可拔除气管导管必要时经面罩或 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 （（2））适应范围适应范围：：1）全麻后病人全麻后病人 2）短时间术后呼吸机）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人辅助呼吸病人 2、、SIMV过渡撤机过渡撤机 3、压力支持（、压力支持（PSV）过渡撤机）过渡撤机 32气管导管的拔除气管导管的拔除一、气管拔管的指征气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-2天。

在天在FiO2<0.4时，血时，血 气分析正常，估计不再行机械通气治疗气分析正常，估计不再行机械通气治疗 2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复病人咳嗽反射、吞咽反射恢复 3、咳嗽力量较大，能自行排痰咳嗽力量较大，能自行排痰 4、自主潮气量、自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人<20次次/分，分， 小儿小儿<30次次/分，婴幼儿分，婴幼儿<40次次/分 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管具备以上所有指征时才考虑气管拔管33二、拔管方法二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品开口器、喉镜等物品2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。

引气管3、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%氧气氧气1-2分钟拔出导管分钟拔出导管前让病人深呼吸几次前让病人深呼吸几次4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（（5分钟左右），以便将存留在气管与导管外分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出壁缝隙中的分泌物一并吸出345、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸并将头偏向一侧，以防呕吐误吸6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管7、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好拔管后可丛造口处插入吸引主呼吸情况良好拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物气道通畅者，可用纱布管抽吸气管内分泌物。

气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合堵盖造口，间断换药，使其自行愈合8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管严重喉痉挛者闭加压吸氧，必要时再度插管严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管可给予镇静剂或肌松药后，再次插管35三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象调气流通过声，有缺氧征象 处理：一般托起下处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定安定10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必后加压给氧，必要时再插管要时再插管2、、胃内容物反流误吸胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人处理：一旦发生，立即将头偏出血、虚弱的病人处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位严向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位严重误吸重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。

咳不出者应再行气管插管吸引3、、咽痛咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见处理：一般处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾可局喷雾1%地卡因364、、喉痛喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗行雾化治疗5、喉或声门下水肿喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因：原因： 插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮过多处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧376、、喉溃疡喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。

处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息7、、气管炎气管炎：予对症消炎处理：予对症消炎处理8、、气管狭窄气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术段气管切除术9、、声带麻痹声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理不影响呼吸时，不需处理10、、勺状软骨脱臼勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术严重者行关节固定术38呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理•1、气管插管的护理、气管插管的护理•2、气管切开的护理、气管切开的护理•3、呼吸道分泌物的清除、呼吸道分泌物的清除39一、气管插管和气管切开管的监护一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-21-2小时转动头部。

小时转动头部 气管切开后用支架固定导管，金属气管切开后用支架固定导管，金属外套管外套管1 1周更换周更换1 1次，内套管次，内套管1 1天天2 2次40二、气管插管和气管切开管上气囊的二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护管理和监护低压高容的气囊低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在：多用，气囊压力维持在25cmH2O25cmH2O或或18.5mmHg18.5mmHg以下的水平，每隔以下的水平，每隔4-4-8 8小时监测一次气囊压力；小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊高压低容的气囊：少用，应每隔：少用，应每隔4-84-8小时定小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约时释放气囊内的气体，每次放气时间约5 5分钟呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除41机械通气临床机械通气临床常见故障常见故障的的原因及处理方法原因及处理方法42故障故障1 通气机不启动通气机不启动•原因原因1.电源插头和插座接触不良电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保稳压器或主机保险丝烧断；险丝烧断；2.通气机的电路故障通气机的电路故障,电源开关未启动电源开关未启动•处理方法处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。

开关，必要时更换主机43故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警•原因原因1.停电；停电；2.电源插头脱落；电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断稳压器或主机的保险丝烧断•处理方法处理方法重新接通电源重新接通电源,更换保险丝更换保险丝44故障故障3　气道压力高限报警　气道压力高限报警 原因原因一：：气管、支气管痉挛常见于哮喘、过气管、支气管痉挛常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高， 湿度太大，气道受物理刺激（如吸湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）由于患者颈部屈痰更换气管套等）由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见动变化亦很常见处理方法：处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因因，对症处理，及时排除诱因。

45故障故障3　气道压力高限报警　气道压力高限报警•原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，•           气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管•           插的深度不足，吸痰不充分•处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强•           翻身，叩背，行体位引流；应用祛　•           痰剂，配合理疗等46c•原因三 ：气管套管的位置不当气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失•处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置47c•四、原因：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等•处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等48故障故障3　气道压力高限报警　气道压力高限报警•五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低•处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。

49c•吸气压力的低压报警通常设定在吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（（5-10cmH2O），低于患者），低于患者的平均气道压力如果气道压力下的平均气道压力如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警常降，低于该值，呼吸机则报警常见原因为：患者与呼吸机的连接管见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气道脱落或漏气50故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•一、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损•处理方法：更换空气压缩机51故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警（共（共10页）页）•二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开•处理方法：正确连接并接通电源52故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•三、原因：空气压缩机的过高或过热　保护，保险丝融断，压缩机停止工作•处理方法：空气压缩机的瑾分别处理，使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机53故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•四、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接　不紧或脱开，管道打折或受压•处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。

54故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•五、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等•处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机55故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•六、原因：空气－氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好•处理方法：更换空气－氧气混合器，使混合器与主机正确连接56故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•七、原因：空气－氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启•处理方法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上57故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•八、原因：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求•处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机58故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•九、原因：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力•处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力59故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•十、原因：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。

•处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件60故障故障5　通气机的气源报警　通气机的气源报警•注意：注意：当出现以下现象时，必须寻找上述原因，及时处理•1，工作压力表指针计数为零•2，工作压力表指针在吸气时摆动太大，摆动幅度超过20cmH2O;•3,气源报警指示灯闪亮，且有音响报警；•4，部分通气机在LED显示窗有文字提示61故障故障5　通气机的气源报　通气机的气源报警警•原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气假如在机械通气的过程中，病人在15秒内没有触发通气机，机器则发出警报可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中•处理方法：首先查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式62故障故障7　氧浓度报警　氧浓度报警•原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气－氧气混合器失灵，氧电池耗尽•处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池63故障故障8　每分钟呼气量低限报警　每分钟呼气量低限报警•一、原因：漏气－－从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。

•处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件呼吸管道接好，破裂及时更换64故障故障8　每分钟呼气量低限报警　每分钟呼气量低限报警•二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警•处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式65故障故障8　每分钟呼气量低限报警　每分钟呼气量低限报警•三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高•处理方法：将报警限度设置至合适的位置66故障故障9　每分钟呼气量高限报警　每分钟呼气量高限报警•一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高•处理方法：首先应查明原因作相应处理如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度67c•二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每　分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。

•处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物注意－－平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底68c•三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多•处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限69c•四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低•处理方法：合理设置报警限度70c•五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo 900 C）.•处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关　　　　71 呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因 处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当 对因处理呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感度调节不当 对因处理72呼吸机使用相关问题•一、气道压力的监测和限制一、气道压力的监测和限制• 1、高压限制、高压限制:通常将高压限制设定在比吸气峰压通常将高压限制设定在比吸气峰压(PIP)高高1.0kPa(10cmH2O)的水平上的水平上.如果气道压力高于该水平则呼如果气道压力高于该水平则呼吸机报警吸机报警.:具体原因如下具体原因如下:1）、气流阻力增加：常见原因）、气流阻力增加：常见原因有管道扭曲或管道积水，气道分泌物增加，气管插管或切有管道扭曲或管道积水，气道分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等；开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等；2）、肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、）、肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、ARDS、、 肺水肿、肺间质纤维化和气胸等；肺水肿、肺间质纤维化和气胸等；3）、患者咳）、患者咳嗽或企图讲话，或欲嗽或企图讲话，或欲“吐出吐出”插管；插管；4）、患者与呼吸机）、患者与呼吸机对抗。

对抗• 2、吸气压力降低、吸气压力降低 吸气压力的低压报警通常设定在吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力如果），低于患者的平均气道压力如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警常见原因为：气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。