临床研究规范设计PICO原则.docx

    临床研究规范设计PICO原则    王瑞平摘 要 规范的临床研究设计应遵循循证医学PICO原则PICO原则为研究对象（participants）、干预措施（interventions）、对照（comparisons）和结果/结局（outcomes）英语单词的首字母缩写，其中心思想与临床流行病学研究核心内容“临床科研设计、衡量和评价”（design， measurement and evaluation in clinical research， DME）一致PICO原则是指导临床医学研究设计，保障其研究内容和研究过程规范性和科学性的重要方案本文将从PICO原则的四个部分，逐一阐述临床研究设计和实施过程中，研究对象的选择、干预措施的制定和实施、对照的选择及结果指标的确定等问题，帮助临床医务人员进行规范的临床研究设计Key 临床研究 规范设计 PICO原则 循证医学：R19； R951 文献标志码：C ：1006-1533（2022）03-0067-06PICO model for the design of clinical research practiceWANG Ruiping（Clinical Research & Innovation Center， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China）ABSTRACT Standardized clinical research designs should follow the PICO model of evidence-based medicine. PICO is an acronym for participants， interventions， comparisons and outcomes， and its central idea is consistent with the core of the clinical epidemiology study， design， measurement and evaluation in clinical （DME）. The PICO model is a vital scheme to guide clinical research design and ensure the normative and scientific nature of its research contents and processes. Four parts of the PICO model containing the selection of the participants， the formulation and implementation of the interventions， the selection of the comparison types and the determination of outcome indexes were expounded to help clinical researchers carry out standardized clinical research designs.KEy wORDS clinical research； standardized design； PICO model； evidence-based medicinePICO原则是指导临床医学研究设计，保障临床研究内容和过程规范性和科学性的重要准则[1]。

PICO从研究对象、干预措施、对照和结果/结局四个维度对临床研究进行规范性限定，其中心思想与临床流行病学研究核心内容“临床科研设计、衡量和评价”（design， measurement and evaluation in clinical research， DME）一致本文从PICO原则的四个部分，逐一阐述临床研究设计和实施过程中，研究对象的选择、干预措施的制定和实施、对照的选择及结果指标的确定等问题，以期为临床医务人员开展规范临床研究设计提供参考1.1 研究人群确定的四个阶段研究人群是临床研究选题PICO原則中的P（population），是研究者开展临床研究时首先需要关心的问题从初步设想到实际完成研究的过程中，一般由四个阶段来逐步明确研究人群如图1所示，P1是临床研究的目标人群（target population），是研究者从临床问题出发而确定的人群，也是预期未来研究结果将会影响到或可以外推的人群P2是临床研究中可获得人群（accessible population），是由于受时间、地理、伦理等条件限制，临床研究团队实际开展研究可获得有效数据的人群临床研究的时间限制与研究的性质有关，如前瞻性临床研究往往需要较长的随访时间，而回顾性临床研究通常可以利用历史数据信息节约大量时间。

P3为预期样本（intended samples）人群，是研究团队基于研究目的、统计学要求、伦理法规、可行性等综合考虑，根据研究方案定义预期可纳入的研究人群P4为实际样本（actual samples）人群，是临床研究完成时实际纳入的样本由于患者拒绝参与、脱落，数据缺失或不合格，研究提前终止等原因，实际样本与预期样本往往会产生偏差，导致P4与P3不完全一致 1.2 研究人群的定义研究人员通常在临床研究方案中制定明确的研究对象纳入、排除和退出标准，设定研究现场和招募场景，估算研究的样本量等方式来定义研究人群一般情况下，纳入与排除标准规定了研究对象所应当符合的条件，研究对象应当符合所有纳入标准，同时不符合任意一条排除标准研究对象的纳入标准通常从疾病诊断、分型分期、年龄、性别等维度进行制定而排除标准则是根据纳入标准初筛后，研究对象具备某些影响研究的特征（如妊娠、精神疾患等）、存在伦理安全风险、依从性不好等应当排除的一些情形例如，一项关于“体育锻炼对妊娠期糖尿病患者血糖影响的临床研究”中[2]，研究者制定的纳入标准：①妊娠前无糖尿病史，初次被诊断为妊娠期糖尿病者；②年龄18～45岁；③妊娠前体质量指数≥28.0 kg/m2的孕妇；④居住稳定，近期无异地外出计划者。

⑤知情同意，自愿参加本研究排除标准：①心脏、肝脏、肾脏及肺等重要器官具有严重疾患者；②长期服用影响糖代谢药物者；③患有慢性结缔组织病及影响内分泌性疾病者；④身体残疾，不能进行体育锻炼者招募场景是招募研究对象的场所或招募的方式，常见的场景有社区基层医院、三甲综合性医院，临床研究机构，以及从医院的电子数据记录中收集招募场景是定义研究人群的重要因素，因为在不同场景使用相同的纳入和排除标准，招募到的研究人群分布往往存在很大差别，比如在三甲医院和社区医院就诊的患者可能存在疾病严重程度，患者经济情况等方面的差异样本量是对研究人群数量上的限制，通常会综合考量研究目的、统计效能、伦理合规、研究可行性等方面予以确定，但并非所有类型的临床研究都会有明确的样本量限制当P2数量远远超过实际需求时，研究者可采用连续入组、随机或非随机抽样或匹配来达到样本量要求对于样本量的计算，我们后续会在临床研究设计规范中进行详细讲解2.1 干预措施的定义非干预性临床研究中，“intervention”可解读为“暴露因素”；干预性临床研究中，“intervention”可解读为“干预因素”开展临床研究前，研究者需根据研究目的确定合适的研究设计类型，然后针对性地确定该临床研究中具体的暴露/干预因素内容，规范实施或评价后，对目标暴露结局或干预效果进行分析，评估“暴露-结局”之间的关联强度或探讨“干预-效果”之间的干预效果和安全性。

非干预性临床研究包括描述性临床研究（如横断面调查、病例报告等）和分析性临床研究（病例对照研究和队列研究）其中，暴露因素是指研究对象接触过的某种待研究的物质，具备某种待研究的特征或行为暴露因素在不同的临床研究中有不同的含义，可以是有害的，也可以是有益的研究者应根据具体的研究目标来设定具体的暴露因素例如，一项“母亲孕期烟草暴露对3～6岁儿童运动发育协调功能障碍影响的横断面研究”中[3]，母亲孕期一手烟和二手烟的暴露即是一种有害因素干预性临床研究中，干预因素是研究者根據研究目的，主动对研究对象施加的诊断、治疗和行为指导等措施临床医学研究中，干预因素应遵循《世界医学大会赫尔辛基宣言》的伦理原则，确保其对实施对象的公平性、安全性、自愿性、可获益性2.2 干预措施的选择原则干预措施的选择是临床研究中的核心环节，是探讨“暴露-结局”病因联系和评估“干预效果”的关键为保障临床研究中暴露因素和干预因素的规范性、科学性、可比性及可操作性，应遵循以下原则：①暴露/干预因素要有明确的定义研究者应对暴露/干预因素进行明确的限定，保证其科学性和规范性，以便研究结果与领域内同类研究的可比性，提高研究成果的可接受度例如，“吸烟”作为一个常见的疾病危险因素，不同背景的人对“吸烟”的理解存在明显差异。

重度吸烟者可能认为“每天抽1支烟”并不算是真正的“吸烟”，而对于既往从未吸烟者，“只要抽过烟，即使是尝试过1～2支烟”也可能被认为是“吸烟”因此，为统一认识，开展临床研究时，须对“吸烟”这个暴露因素进行明确定义，可参考《世界卫生组织烟草控制框架公约（WHO-FCTC）》将“吸烟”定义为“每天至少1支烟，持续6月及以上”又如，在“针刺治疗女性压力性尿失禁临床研究”中[4]，研究者对针灸针具的品牌、型号、粗细、针刺穴位、针刺手法、留针时长、针刺治疗频次和针刺疗程等干预因素都进行了明确规定，保证了干预措施的规范性和可重复性②暴露/干预因素要具有可测量性临床研究中，在选择暴露/干预因素时还应考虑它的可测量性选择的测量方法须有详细明确的使用说明，测量过程可重复，同时能被其他研究者理解例如，在一项“孕期添加鱼肝油对妊娠结局影响的临床研究”中[5]，干预因素“鱼肝油”就具有良好的可测量性，研究者明确了孕妇妊娠期具体的服用剂量（如每天几粒/片/丸），在后续干预效果评估中，可以对干预因素详细准确地分析在测量暴露/干预因素时，还应注意测量尺度的选择常用的数据测量尺度包括名义尺度（如性别：男/女；血型：A/B/ AB/O）、顺序尺度（如给药频次：1次/周、2～3次/周等）、区间尺度（如研究对象年龄、针刺持续时间等）和比例尺度（如医生/护士比、教师/学生比等）。

通过选择合适的测量尺度，才能开展满足临床研究目的的测量，降低其误差，获得最真实的数据③暴露/干预因素的选择应注重“经典”和“新颖性”相结合临床医学研究应是建立在“经典”研究基础上的传承创新既往的临床研究积累是开展新临床研究项目的基础，同时在新临床研究中加入“新颖性”元素是促进其创新性、先进性和独特性的重要保障例如，在评估针刺治疗骨关节病的疗效时，干预因素“超声引导针刺治疗”的选择便具有经典和新颖性相结合的特征，传统针刺治疗以针灸医生在施针操作过程中与患者沟通，获“得气”感即为针刺成功，这是主观感受和经验体会，不便于测量与标准化；但研究中纳入超声引导的概念，使得“得气”图像化、具体化，便于测量和观察，也利于针刺治疗的标准化，提高其推广性，具有创新性，是一个良好的干预措施指标2.3 干预措施实施的注意事项干预性临床研究中，研究者确定研究干预措施和实施计划后，应根据项目进度安排，规范实施制定的干预措施，确保研究项目规范稳步地推进而在干预措施实施过程中，应注意以下要点和注意事项①统一培训临床研究项目组成员在项目正式开始前，应根据事先制定的干预措施和实施计划对课题组成员进行统一培训培训会议可采取幻灯片汇报，详细讲解干预措施的内容，包括其定义、实施原则、内容规范、实施频次、总干预周期和注意事项等内容，并确保培训内容通俗易懂。