狼疮性肾炎肾活检病理评分和临床评分相关研究.pdf

中国医科大学硕士学位论文狼疮性肾炎肾活检病理评分和临床评分相关研究姓名：刘强申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：王力宁201103·中文结构式摘要·狼疮性肾炎肾活检病理评分和临床评分相关研究目的探讨狼疮性肾炎( L N ) 病理评分与临床评分的相关性，试图依据临床评分系统预测和评估其肾脏病理活动性，同时比较4 种临床评分系统方法回顾性分析了1 2 5 例狼疮性肾炎肾活检患者的病例资料，根据国际肾脏病协会／肾脏病理学会( I S N ／R P S ) 2 0 0 3L N 分型标准进行病理分型，并分别进行活动性指数( A I ) 、慢性指数( C I ) 评分，肾小管间质病变( T I L ) 评分，同时应用系统性红斑狼疮疾病活动指数2 0 0 0 ( S L E D A l 2 0 0 0 ) ，英岛狼疮评定组指数2 0 0 4 ( B I L A G 2 0 0 4 ) ，系统性狼疮活动性测定( S L 删) 及狼疮活动计算标准( L A C C ) 4 种临床评分系统判断其临床活动度．与病理评分进行相关性分析结果l 、1 2 5 例患者中，病理类型以弥漫性( I v 型) 最多( 5 3 ％) 。

2 、L N 患者I I 、I I I型及Ⅳ型的S L E D A l 2 0 0 0 评分，B I L A G 2 0 0 4 及S L A M 评分均与其A I 呈正相关( 0 0 ．5 9 ；②管型尿，可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型；③肾功能异常：④肾脏病理学检查异常例患者在住院期间均行经皮肾穿刺病理活检，其中女性1 1 2 例，男性1 3 例；男女比例为1 ：9 ，年龄最d x l 3 岁，最大6 8 岁，平均( 3 3 ．4 + 2 ．3 ) 岁；病程l 周至1 9 年，平均( 2 8 ．3 4 - 1 ．8 ) 个月，差异无统计学意义二、实验室检查检查项目包括肾活检前1 周的血、尿常规、肝肾功能、E S R 、2 4 h 尿蛋白定量、血清蛋白电泳免疫学检查包括血免疫球蛋白、抗核抗体( A N A ) 、抗d s D N A 抗体、抗S m 抗体、抗R N P 抗体、抗S S ．A 、S S ．B 抗体、血清补体C 3 、C 4 等，以上检测在我院检验科，风湿免疫实验室和肾脏内科实验室完成三、肾脏病理检查1 2 5 例患者均在B 超定位下行经皮肾活检，所取穿刺组织分别作光镜( H E 、P A S 、P A S M 及M A S S O N 染色) 及免疫荧光( I g A 、I g G 、I g M 、及C 3 ，C l q 、F R A 染色) 检查。

肾脏穿刺结果根据2 0 0 3 年I S N ／R P S 有关L N 的新病理分型3 一q 方案进行病理分型：I 型为轻微性狼疮性肾炎，1 I 型为系膜增生性狼疮性肾炎，I Ⅱ型为局灶性狼疮性肾炎，Ⅳ型为弥漫性狼疮性肾炎，V 型为膜性狼疮性肾炎，Ⅵ型为硬化性狼疮性肾炎其中若V 型合并I I I 型或Ⅳ型病变，则应做出复合性诊断，最O I I I + V 型或Ⅳ+ V型对光镜所见肾脏病理改变的活动性及慢性化程度用半定量法按无、轻、中、重度分别以( ．) ～( H 斗) 判定．并以活动指数( A I ) ，慢性指数( C I ) ，肾小管间质损害( T I L )表示A I 包括6 个指标：毛细血管内皮增生；纤维素样坏死和( 或) 细胞核碎裂；细胞性新月体；透明血栓或白金耳改变；白细胞浸润；间质炎性细胞浸润A I 中的第2 、3 项可双倍计分依此计算，A I 为0 “ - ' 2 4 分御中纤维素样坏死和( 或) 细胞核碎裂、细胞性新月体的每项评分加倍C I 包括4 个指标：肾小球硬化( 节段或全球) ；纤维性新月体；间质纤维化；肾小管萎缩每种病变按( ．) ～( 卅) 分别评为0 、l 、2 、3 分。

依此计算．C I 为0 ．- 一1 2分电镜组织用1 ％四氧化锇固定，环氧树脂包埋，超薄切片经醋酸铀染色后在7透射电镜下进行观察T I L 病变的评分观察4 个指标：肾小管变性、坏死：肾小管萎缩；间质炎性细胞浸润；间质纤维化根据病变的程度按无、轻、中、重度分别计分0 、1 、2 、3 【5 1 四、临床活动性指数评分采用系统性红斑狼疮疾病活动性指数( S L E D A l 2 0 0 0 ) 包括9 个器官系统的2 4 项临床指标，可能的最高分为1 0 5 分，其中抽搐( 8 分) 、精神异常( 8 分) 、脑器质性症状( 8 分) 、视力下降( 8 分) 、颅神经受g ( 8 分) 、狼疮头痛( 8 分) 、脑血管意外( 8分) 、血管炎( 8 分) 、关节炎( 4 分) 、肌炎( 4 分) 、管型尿( 4 分) 、血尿( 4 分) 、蛋白尿( 4分) 、脓尿( 4 分) 、新出皮疹( 2 分) 、脱发( 2 分) 、粘膜溃疡( 2 分) 、胸膜炎( 2 分) 、心包炎( 2 分) 、低补体( 2 分) 、抗d s ．D N A 抗体增加( 2 分) 、发热( 1 分) 、血小板减少( 1 分) 、白细胞减少( 1 分) 。

根据患者前1 0 天内出现上述症状和检查而定分，总分> 1 0 分考虑为疾病活动B I L A G 2 0 0 4 以治疗为目的，包括一般情况，皮肤黏膜，神经系统，肾脏，血液系统，肌肉关节，心肺，血管8 个系统，由1 0 1 项临床指标组成，评价近4 周与前4 周的变化，实验室检查：必须确认是由S L E 本身所致各系统分别以A ，B ，C ，D ，E 区分A 表示：疾病活动性很强，需要中到大剂量激素，开始或增加免疫抑制剂或大剂量抗凝治疗( I N R > 3 ) ；B ：疾病活动度中等，需要小剂量的糖皮质激素，抗疟药，局部用激素，局部用免疫抑制剂，或非甾体抗炎药；C ：表示病情基本稳定；D ：表示以前受累的系统目前没有病变；E ：表示目前和既往都没有该系统受累为方便统计，可将A ，B ，C ，D 计分如下：A - - 9 ，B = 3 ，C = I ，D = 0 ，E = 0 系统性狼疮活动性测定( S L A M ) 包括1 1 个系统的3 2 项指标，根据各指标的严重程度分别计1 ．3 分，可能的最高分为8 6 分狼疮活动计算标准( L A C C )有1 8 项临床指标及免疫指标，分为7 组，总分7 分，当积分大于等于2 分时提示疾病活动。

五、数据统计计量资料数据以( x 士s ) 表示，将各型的B I L A G 2 0 0 4 、S L E D A l 2 0 0 0 、S L A M及L A C C I 临i 床评分与病理评分行P e a r s o n 相关分析采用S P S S l 7 ．0 统计软件，P 0 ．0 5 ) 根据各型之间越分析，I 型平均为2 分，I I 型为1 ．7 1 - 4 - 1 ．1 分，ⅡI 型为3 + 1 ．9 分，Ⅳ型为1 7 4 - 3 ．4 分．V型为3 ．1 + 1 ．2 分．Ⅵ型为3 分，V + Ⅳ型为8 ．4 4 - 1 ．6 分．Ⅳ型与非Ⅳ型之间差异有非常显著性意义( P 0 ．0 5 ) 二、L N 病理类型与临床评分赳与各临床评分：S L E D A l 2 0 0 0 评分I I 型L N 为1 2 - + 3 ．3 分，ⅡI 型L N 为1 4 ．5 4 - 4 ．3分，Ⅳ型L N 为1 7 4 - 3 ．4 分，V 型L N 为9 ．3 + 2 ．4 分B I L A G 2 0 0 4 评分I I 型L N 为6 ．1 4 - 2 ．3分，ⅡI 型L N 为9 ．6 4 - 3 ．6 分，Ⅳ型L N 为1 4 ．6 4 - 4 ．5 分，V 型L N 为6 ．2 4 - 1 ．8 分。

S L A M 评分I I 型L N 为8 ．7 + 2 ．9 分，Ⅲ型L N 为7 + 2 ．6 分，Ⅳ型L N 为1 1 ．1 4 - 3 ．5 分，V 型L N 为6 ．9 - J ：1 ．7分L A C C 评分I I 型L N 为2 ．4 + 0 ．9 分，I Ⅱ型L N 为2 ．7 4 - 0 ．8 分，Ⅳ型L N 为2 ．7 4 - 0 ．9 ，V型L N 为1 ．9 - a ：0 ．7 分9表1 ，L N 的病理分型与临床评分( x 士s )三、相关性分析1 、L N 患者A I 与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性两者呈正相关( r ：O ．5 1 2 ，P 0 ．0 5 ) 无统计学意义，与L A C C 评分呈负相关( r ：- 0 ．013 ，P > 0 ．0 5 ) 无统计学意义，见表2 表2 ，I I 型L N 临床评分与病理评分的相关性2 、ⅡI 型L N 患者m 与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性两者呈正相关( r ：O ．7 8 3 ，P 0 ．0 5 ) ，与L A C C 评分相关性无统计学意义( p > o ．0 5 ) ，见表3 。

l O表3 ，I I I 型L N 临床评分与病理评分的相关性3 、Ⅳ型L N 患者舭与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性两者呈正相关( r ：O ．7 8 3 ，P 0 ．0 5 ) ，与L A C C 评分相关性无统计学意义( P > 0 ．0 5 ) ，见表4 表4 ，Ⅳ型L N 临床评分与病理评分的相关性4 、V 型L N 患者越与S L E D A l 2 0 0 0 评分的相关性两者呈正相关( r ：O ．1 4 3 ) ，与S L E D A l 2 0 0 0 评分相关性无统计学意义( P > o ．0 5 ) ，与B I L A G 2 0 0 4 评分呈正相关( r ：O ．5 8 8 ，P 0 ．0 5 ) ，见表5 表5 ，V 型L N 临床评分与病理评分的相关性5 、I 型L N 患者趾与B I L A G 2 0 0 4 、S L E D A l 2 0 0 0 、S L A M 、L A C C 之间的相关性I 型L N 患者A I 与B I L A G 2 0 0 4 、S L E D A l 2 0 0 0 、S L A M 、L A C C 之间的相关性均无统计学意义。

B I L A G 2 0 0 4 评分、S L E D A l 2 0 0 0 评分，S L A M 评分，L A C C 评分与C I 、T I L 之间的相关性无统计学意义( P > 0 ．0 5 ) V I 型L N 患者仅2 例未做统计分析，有待扩大样本含量，再行前瞻性研究．进一步探讨S L E D A l 2 0 0 0 ，B I L A G 2 0 0 4 ，S L A M 及L A C C 评分系统与病理活动性的相关性，评估其临床意义讨论S L E 是以全身免疫异常而致多器官受累为特征的疾病，几乎所有S L E 患者的肾脏组织都存在程度不等的病理改变，L N 肾脏病理改变多种多样2 0 0 3 年I S N／R P S 根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位将L N 分六型各型间可以发生转化，转化可以是自发，常由轻至重，也可因治疗由重向轻转化弥漫增生向局灶节段性、系膜增生型或膜型转化，膜型很少向其他型转化肾穿刺活检不仅可以明确S L E 的肾脏病理类型，而且为进一步治疗、判断预后提供直接、可靠的依据，采用组织形态学半定量分级评分，能比较准确地反映L N 的活动性及慢性状态，为指导临床治疗及判断预后提供了较为客观的依据。

狼疮性肾炎病理类型及其活动指数和慢性指数是判断其预后的金标准，A I > I O 分，C I _ > 6 分，提示病情重及预后不良嘲A I 与临床表现关系密切，趾高者，肾功能受损的可能性较大触是代表肾组织病变的活动性，只与患者当时的症状关系密切，而与预后无关A I 升高提示病情活动并具有潜在可逆性，是积极治疗。