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ICU常用评估量表,应用评估量表的意义,为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配,重症评分系统,非特异性病情严重程度评分 : APACHEⅡ，TISS； 多脏器功能障碍病情评分 : MODS,SOFA （序贯器官功能衰竭评分）,LODS（器官功能障碍系统）; 特定器官功能障碍评分: CPIS（临床肺部感染评分）,Ranson（判断急性胰腺炎严重程度）, RASS; 疾病的诊断性评分：SIRS, Sepsis, ARDS;ICU-CAM,一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估,ICU护理常用评估量表,一、Glasgow昏迷评分,睁眼反应,自主睁眼—— 4分 这里强调靠近患者时，患者能够自主睁眼这个过程中检查者不应该说话，同时也不应该接触患者 呼之能睁眼—— 3分 首先以正常音量呼唤患者，如果必要，可以提高音量后再次呼唤注意，这个过程中也不应该接触患者 疼痛刺激能睁眼—— 2分 首先尝试一般性刺激，轻拍或摇晃患者肩膀只有在患者无反应的情况下，才需要给予更强烈的刺激。

例如以笔尖刺激患者的第2或第3指的外侧，并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大 只有患者在疼痛刺激时能够睁眼，才给予2分；如果患者仅仅出现皱眉、紧闭双眼或痛苦表情时，并不能给予2分！,睁眼反应,不能睁眼——1分 上述方法均不能使患者睁眼时，评1分 注意： 1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示 2.某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断言语反应,主要评估患者对时间，地点及人物的定向力 患者必须能够明确告诉检查者：1.自己的姓名；2.自己居住的城市名称或所在医院的名称；3.当时的年份及月份（应避免使用星期几或日期） 能够对答，定向正确——5分 如果患者能够正确说出上述问题，则评分为5分 能够对答，定向力障碍——4分 如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误，则评4分注意区别由于转运患者等其他原因，导致患者回答上述问题时出现的错误言语反应,胡言乱语——3分 完全不能进行对话，患者只能说出部分单词 只能发声——2分 患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声 不能发声——1分,言语反应,注意： 1.如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项记分时以“T”（tube）表示，如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示。

2.为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题 3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果运动反应,能够服从指令完成动作——6分 让患者根据指令至少完成两个动作，不建议让患者完成同一个动作两次 对疼痛刺激能够定位——5分 给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源 疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌、压迫上眼眶（如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法）、以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床 疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激 疼痛刺激睁眼：要注意采取周围性疼痛刺激,运动反应,对疼痛刺激有躲避反应——4分 疼痛刺激时肢体屈曲——3分 所谓的“去皮质强直”姿势 疼痛刺激时肢体伸直——2分 所谓的“去脑强直”姿势 疼痛刺激无反应——1分,注意：评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍） 4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍） 3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍）,意识与GCS的相关性,,注意： 1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.使用评分时推荐分别记分，如记为4-5-6，在某一项情况发生变化时，更容易发现 ，同时在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。

二 、疼痛评估,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等 免除疼痛，是患者的基本权利 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛最常见，镇痛仍不足,,疼痛评估,病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 采用有效评估方法,疼痛是患者的主观感受,不再推荐采用NRS评估,不再根据生理指标评估疼痛,疼痛评估,----2013美国IPAD指南,疼痛级别评估法,数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),,,,1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛,2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位3.面部表情疼痛量表,4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,,BPS评分,总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期,CPOT评分,,中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期,,27,,28,CPOT评分,CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。

ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰),2019/4/19,2019/4/19,疼痛评估工具,三、镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统,,1. Ramsay 评分,,常规镇静目标,Ramsay评分的临床应用,对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分,2. Richmond镇静躁动评分（RASS）,,RASS评估步骤,3. Riker镇静、躁动评分(SAS),,镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标 无循环波动 无躁动发生 及时诊断调整治疗,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,4. 客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性,65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）,BIS 概念,根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,BIS与镇静深度,镇静评估,有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,----2013美国IPAD指南,个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,镇静评分应用注意事项,镇静评估,2019/4/19,,无评估，勿镇静,四、谵妄评估,谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。

谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 ICU患者所处强烈的应激环境,自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,CAM-ICU谵妄评估,第一步：RASS评分 如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估） 第二步：评估谵妄 监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),监护室患者意识模糊评估法 (Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,,CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,2019/4/19,,重症监护谵妄筛查量表（Intensive Car。