先心术后心律失常处理策略.ppt

先心术后心律失常的处理策略 李 奋 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 2 先心病(CHD)术后心律失常的流行病学 Ø随着小儿心内、外科的发展，CHD患者的生存率已大大提高 目前90%以上可存活至成人期 Ø需要随访的患者数量增加，残余异常的复杂性也相应增加， 如残余结构异常、心功能不全及术后心律失常等 Øthe Dutch national CONCOR-registry显示，4200多CHD患者 中，室上性和/或室性心律失常的发生率达18%，并随患者的 年龄增加而增加 Ø术后心律失常可发生于术后早期或长期随访中，其机制及意 义不尽相同 3 Age distribution of CHD and the prevalence of arrhythmia at specified age in The Netherlands 4 术后早期心律失常 Ø总发生率：术后CICU期间，14%-48% ØJET最常见，5%-10%，原因不明，自限性，难治 Ø其它室上速 4% ØAVB 1.5% 5 术后早期心律失常 Ø92%能终止，但ICU逗留时间及插管时间延长，死亡率增加 Ø某些手术，如Fontan、Mustard、 Senning及VSD修补术后早期 出现快速性室上性心动过速是晚期发生一些并发症的预测因 素，如心室机能异常、晚期心律失常及晚期死亡等 Ø先心术后完全性AVB延迟恢复也是晚期猝死的预测因素 先心术后早期快速性或缓慢性心律失常的发生可用于 危险分层来识别需要密切随访的患者 6 术后早期心律失常发生原因 Ø心肺旁路时深低温停循环 Ø体外转流时间长、主动脉阻断时间长、血浆肌钙蛋 白水平高 Ø心肌切除、缝合或牵拉损伤 与手术因素有关，这又取决于原有疾病的复杂性 7 术后随访中出现的心律失常 8 ASD心律失常概述 Ø多为房性心律失常，主要为房扑及房颤 Ø手术时年龄较大，术前存在房扑或房颤，术后出现房扑、房 颤或交界节律都预示着术后晚期可能出现房扑或房颤 ØASD修补术不能根治或完全预防心律失常的发生，但有研究表 明早期关闭ASD可减少术后房性心律失常的发生 Ø成人ASD介入封堵是否能降低房性心律失常的发生目前未知 9 ASD心律失常发生机制－IART Ø基于TV或峡部依赖--典型房扑 Ø基于心房切口疤痕，典型的环 路的一部分经过终嵴 Ø基于窦房结--体外循环时上腔 与右房连接区域插管所致损伤 典型房扑的大折返环路(逆钟向折返) 10 IART消融治疗 Ø基于TV：下腔静脉和三尖瓣之间的峡部(慢传导区)行线性消融 Ø基于心房切口疤痕：SVC—切口，IVC—切口，终嵴—切口，TV —切口 Ø基于窦房结：环路小，表现为局灶性房速，局部非线性消融 最近有关拖带标测结合三维电解剖标测的资料显示，成人先心病 患者大折返环路射频消融的成功率为81%，其中半数以上为ASD 修补术后 11 ASD心律失常治疗－房颤 •对于年龄较大的ASD合并房颤患者，行ASD修补术时可 同时行标准的迷宫术，治疗效果很好，一般无房颤复 发 12 三尖瓣下移畸形 • 为一个或多个三尖瓣叶自房 室环向心尖方向下移至右室 ，伴有功能性右室腔缩小， 三尖瓣的畸形和移置可导致 严重三尖瓣关闭不全和右房 扩大，常合并ASD 13 三尖瓣下移畸形心律失常发生机制 Ø约1/3的患者发生心律失常 ØAVRT的发生率很高，通常位于右侧或后间隔区，这可能是由于 中央纤维体与间隔房室环的连接中断，导致胎儿型房室旁路的 持续，其中约1/4为多旁道 Ø由于心房扩大及合并ASD导致房性心动过速，如房扑、房颤 Ø房性心动过速的发生率随年龄增长和随访时间的延长而增加 14 三尖瓣下移畸形心律失常的治疗 射频消融术： ØAVRT-成功率低（76%，无此畸形者 95%） Ø旁道复杂的几何学，旁道位于房化右室，异常的心内膜激动电 位混淆了旁道的识别，房室环解剖变形及多发性旁道的存在， 除了成功率较低外，射频消融后的复发率达25% Ø房扑和切口性房性心动过速的成功率也较低 15 三尖瓣下移畸形心律失常的治疗 外科治疗：适用于顽固性心律失常 Ø行三尖瓣修补或置换时可进行外科冷消融，慢性房扑 时可同时行右房迷宫术，房颤时可行双房迷宫术 Ø对旁道介导的心动过速或房室结折返性心动过速，外 科介入效果极佳，几无复发 Ø房扑或房颤的外科介入疗效较差，复发率达40% 16 TOF概述 Ø易于发生室性与房性心律失常，特别是室性心律失常 Ø持续性VT的发生率为4%～7%，通常为右室流出道折返性心动 过速伴左束支阻滞图形。

Holter检查时非持续性VT检出率高达 60% Ø1/3的患者有房性心律失常，随访时可观察到充血性心力衰竭及 房性心律失常发作 Ø据报道窦房结功能异常的发生率为36% Ø术后患者晚期心源性猝死(SCD)的发生率为0.5%~6%，室性心 律失常是主要原因 17 TOF心律失常发生机制 • 发生室性心律失常及SCD危险的预测因素 手术时年龄较大、中重度肺动脉瓣反流、持续性室速史、中 重度左室功能不全、QRS持续时间≥180ms、QRS持续时间迅速增加 • 发生房性心律失常的危险因素 术时年龄较大，心房扩大，三尖瓣或肺动脉瓣反流及心室功 能不全三尖瓣反流由于容量或压力负荷过重可致右房扩大，心 房不应期延长，奠定了房性心律失常发生的基础 18 TOF心律失常的射频消融治疗 Ø房扑与VT可以射频消融治疗 Ø房扑射频消融：沿右房游离壁可识别大片低电压区，与疤痕组织一 致在这一疤痕组织下缘与下腔静脉间行线性消融常可成功治疗房 扑 ØVT消融：前提--电生理检查时可诱发，VT发作时血液动力学稳定从 而可充分标测，VT为单形性VT通常局限于右室流出道漏斗部切口 疤痕或VSD补片修补的隔面，这类VT射频消融的即刻成功率高，复发 率低 Ø不适于消融的VT患者可植入ICD 19 TOF心律失常的治疗－再手术 ØVT：有报道严重肺动脉瓣反流行肺动脉瓣置换术后先前存 在的VT发作减少，QRS持续时间变稳定。

术中同时行电生 理引导下的冷消融可预防先前存在的快速性心律失常的复 发 Ø对房性快速性心律失常需再次手术的患者，可考虑改良迷 宫术 20 Fontan术概述 Ø41%～61%的Fontan患者发生房性心律失常从Fontan术后至第 一次心律失常发作的中位数时间是7年，其中50%的患者尽管治 疗但心律失常仍反复发作 Ø旧的手术方式，如右房-肺动脉连接 术已让位于较新的改良Fontan术， 如心房内遂道、心房外管道，从 而减少了右房扩张，因而相对减 少了房性心律失常的发生率 21 Fontan术后心律失常发生机制 术后早期心律失常的危险因素 术前房室瓣反流、房室瓣异常、手术时年龄较大 术后晚期房性心律失常的危险因素 术前功能状态差、术前房隔切除术、术前房性快速性心律失 常、手术时年龄较大、需要房室瓣置换、肺动脉重建、心房肺 动脉吻合、术后早期房性快速性心律失常、术后窦房结机能异 常及随访时间长 22 Fontan术后心律失常发生机制 • Fontan患者常见窦房结机能异常，通常是由于手术损伤窦 房结或损害了窦房结的血液供应所致，可伴有房性心律失 常约10%～15%的患者随访中将出现窦性心动过缓和/或 交界性逸搏心律 23 Fontan术后心律失常的药物治疗 抗心律失常药物应谨慎使用 Ø 许多患者原先有窦房结病变 Ø 折返时心房率减慢易致1：1传导 Ø 药物对伴有心室机能异常患者的致心律失常作用也是应 考虑的因素之一 24 Fontan术后心律失常的起搏治疗 Ø伴窦房结病变和/或房室传导阻滞时可能需要起搏治疗。

由于解剖的限制，一般情况下心房和心室电极需经心外 膜途径安置 Ø起搏结合药物治疗有一定的疗效，因为这些患者窦房结 机能异常的发生率较高 Ø快速起搏可预防心动过缓和房性早搏，消除折返性心动 过速的始动 25 Fontan术后心律失常射频消融术 ØFontan患者房性心律失常射频消融术常用的消融位置为 Fontan吻合口区域、右房侧壁和右房下部即刻消融成功 率为83%，但短期随访时复发率至少可达20% Ø导致房性心律失常复发的可能原因：血液动力学持续异常 ；右房弥漫性扩大致解剖标志不清；由于血流缓慢、血液 淤滞，导管与组织的贴靠差；心房壁增厚、纤维化，无法 形成深部病损 26 Fontan术后心律失常手术治疗 再手术指征－难治性房性心律失常 Ø将心房肺动脉吻合转换为全腔肺吻合，同时行电生理引导下 的冷消融在预防心律失常的复发及缓解症状方面效果良好 Ø房扑患者冷消融可作为右侧改良迷宫术的一部分，同时切除 右心耳，植入心房起搏器 Ø房颤患者可行迷宫—Cox Ⅲ加右侧冷消融迷宫术 27 TGA概述 主要的手术方式： 心房转换术--Mustard与Senning术 大动脉转换术（ASO） D-TGA 28 TGA概述 Ø一项长期的成人Mustard患者随 访研究显示，仅1/3的患者无心 律失常发生。

窦性心律进行性丧 失的年发生率为2.4%，术后5年 处于窦性心律的患者为77%，术 后20年时仅存40% Ø大动脉转换术患者长期随访仍处 于窦性心律的达95%～98%，室上 性心动过速的发生率也明显低， 仅5% Mustard / Senning Procedure 29 TGA心律失常发生机制 ØMustard术要求心房广泛的切开缝合，这可造成房内传 导延搁，心房不应期异常，因而构成了房扑的基础 Ø成人Mustard患者SCD的发生率也较高，据报道长期随 访时可达7%，可归因于VT或房扑1：1传导进展至室颤 与停搏 30 TGA心律失常的治疗 • 起搏治疗：长期随访发现1/5的成人Mustard患者需起搏治疗 症状性窦房结机能异常或房室传导阻滞，或起搏支持抗心动 过速药物治疗 • 射频消融：TGA患者快速性心律失常射频消融术的成功率为 73%～83%，复发率为12%折返环路的关键部位：三尖瓣与 下腔静脉口间的峡部，冠状窦口区域以及自冠状窦口至三尖 瓣环区域由于房内折返可发生于两侧心房，有时可能需主 动脉逆向途径以易于肺静脉心房的消融 31 。