心脏核医学临床应用的指南.doc

. . 心脏核医学临床应用指南——（简要版，JCS2010）——JCS联合工作组（2012发表）目录表I一般问题1．背景2．基本原理3．成像技术4．依据病理和疾病选择诊断试验技术II实用指南：成像技术1． 心肌灌注成像2． 应用I-123 BMIPP心肌交感神经成像3． 应用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代成像4． 应用Ga-67柠檬酸炎症成像1． 心脏放射性核素血管造影2． 正电子发射断层显像3． 负荷试验4． 小儿科病例的特征和注意事项III放射性核素成像在特殊心脏病和病理的临床应用1． 急性冠脉综合征2． 慢性冠状动脉疾病3． 心力衰竭4． 心肌存活力评估参考文献I 一般问题1．背景心脏核素成像应用广泛，如心脏病的诊断、病变严重程度的评估、治疗决策、疗效评价和预后判断这些指南的目的是使心脏放射性核素成像在心脏病的诊断中能实际而有效的应用为此，我们根据过去的报告总结了诊断试验技术的有效性和证据水平每一项诊断试验技术的特点和有效性在本指南的前半部分列出，而放射性核素成像在特殊心脏病和病理中的应用则分述于后半部分。

2．基本原理本工作组根据过去的参考文献：关于用核医学技术诊断心脏病的诊断标准委员会的报告(1989–1991, Fukuzaki等)和新的放射性药物对循环器官临床适应症的标准(1998, Sugishita 等)，讨论了核心脏病学在临床上适宜的应用鉴于美国心脏协会（AHA）、美国心脏学院（ACC）和美国核心脏病学学会（ASNC）在2003年发表了心脏放射性核素成像指南，日本心脏放射性核素成像指南被提出要以详细复习日本发表的报告、增加来自欧洲和美国的报告为基础工作组修订了2005财政年度发表的指南以与5年来核心脏病学领域的新知识相一致为了给研究者提供文献中的最新报告，通过计算机检索了以英文发表的相关研究论文结果，对这次修订的指南，我们引用了1 000多篇论文我们按实事的原则对每一项成像技术决定文献检索周期在详细复习了选定的论文后，我们才决定适应症和证据的分类工作组详细讨论了分类的证据水平就适应症和分类而言，存在一些有分歧的问题我们也尊重成员中少数人的意见在指南第一版中重叠的分类和证据水平的表格，已被有条理地安排变得更容易理解而且，对心脏放射性成像的意义最近已变得明显的领域，增加了新的描述。

依照常规指南，心脏放射性核素成像的有效性分类如下： 日本循环学会（JCS）分类I,、II、 III被用于总结如下试验的适应症(Table 1).这次修订的心脏核医学指南由独立的评价委员会综述，且由JCS和合作学会批准本修订指南将在JCS发表而且，我们已制定了简要版以使完整版指南更广泛传播这个简要版指南还企图帮助医师在临床上应用心脏核医学，并帮助评估先前版本的意义Table 1.推荐分类和证据水平(1) 推荐分类1) I类：存在证据与/或一般同意某项既定的试验是有用的和有效的情况2) II类 关于某项试验存在矛盾的证据与/或意见分歧的情况IIa类： 权重证据/意见支持有用IIb 类：证据/意见的权重较少建立在证据/意见基础之上3) III类： 存在证据与/或一般意见认为试验是无用的，对某些病例可能是有害的的情况2) 证据水平1)水平 A：通过2个与以上多中心随机的、对400例与以上患者的干预试验或通过汇总分析验证的；2)水平B：通过2个与以上多中心、对不足400例患者的随机干预试验、精心设计的比较研究，或大规模队列研究验证的；3) 水平C：专家的共识意见3.成像技术 成像技术根据放射性核素成像中所用的放射性药物种类来分类。

我们增加了新的章节，如门控心电图（ECG）、正电子发射断层显像（PET）和成像融合技术，到这次更新的指南中在负荷试验和儿科病例中，我们强调了放射性素成像应用的分类心肌灌注成像技术被分为Tl-201-标记的和Tc-99 m标记的心肌灌注成像技术此外，用I-123-（间苯苄胍） (I-123 MIBG)心肌交感神经成像、用碘-标记（甲基碘苯脂十五烷酸）（I-123 BMIPP)心肌脂肪酸代成像，Ga-67柠檬酸盐和Tc-99m焦磷酸盐成像也被强调4.诊断试验技术的选择依据病理和疾病，这些指南对急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠状动脉疾病、心力衰竭和心肌存活力评估，强调诊断技术的选择II 实用指南：成像技术心肌灌注成像已被确定为核心脏病学中一项重要的诊断技术它使医生应用运动或药物负荷试验，能简单而无创地评价心肌缺血和冠脉血流储备的降低心肌灌注成像可提供冠状动脉的功能信息，这与由冠脉造影所提供的形态信息是不同的而且，对心肌灌注情况的定量评估是适宜的ECG门控单光子发射计算机断层扫描（SPECT），可提供心肌灌注和左室（LV）功能的信息在临床实践中，它被广泛用于冠状动脉病变的检出，包括心肌缺血和梗死的诊断、严重程度的评估、心肌存活的评价、血管重建手术适应症的确定、与疗效的评价。

它还被用于病变的评估和决定心力衰竭和心肌病的严重程度而且，存在大量支持这种技术用于确定预后的资料心肌灌注成像的推荐列于表2Table 2.心肌灌注成像的推荐适应症冠心病的心肌 灌注成像(I B)应用负荷心肌灌注成像诊断心肌缺血(I B)梗死区域的确定( I B)心肌存活力的确定( I B)预后评价和危险分层(I B)治疗效果的确定(I B)对胸痛患者冠心病的诊断(IIa C)2．用I-123 MIBG心肌交感神经成像I-123 MIBG可反映心脏交感神经末梢的分布用I-123 MIBG能检出局部去神经支配I-123 MIBG从心脏清除可反映交感神经活性因此，清除率的升高与心衰所致交感神经活性增高相关当评估心衰患者的预后时，最早的研究集中于？型心肌病然而，已经报道I-123 MIBG成像对评价与缺血性心脏病相关的心衰患者的预后也是有用的应当注意对病患者，即使在没有心脏病时，左室下壁I-123 MIBG累计摄取的降低也能观察到心肌交感神经成像的推荐见表3Table 3.用I-123 MIBG心肌交感神经成像的推荐Table 3.用I-123 MIBG心肌交感神经成像的推荐适应症心衰严重程度和预后的评价(I B)心衰疗效的评价(IIa C)Arrhythmogenic disease( IIb C)3．用I-123 BMIPP心肌脂肪代成像这种技术对不稳定性心绞痛的诊断是有用的，而对ACS早期的诊断是非常有用的。

它对缺血性心肌损害（即缺血记忆成像）的检出是有用的，对冠状动脉痉挛性心绞痛的诊断可能是有用的心肌血流灌注和I-123 BMIPP摄取的差异，有时在顿抑和冬眠心肌可观察到因此，这种技术对评价心肌缺血的病理是有用的I-123 BMIPP对预测心血管事件可能是否有用的对心肌脂肪酸代成像的推荐见表4Table 4. 对心肌脂肪酸的推荐用 I-123 BMIPP代成像适应症不稳定性心绞痛的诊断 I B冠脉痉挛性心绞痛的诊断 IIa C急性心肌2梗死的诊断 IIb C严重程度和预后的判断IIb C4. 用Ga-67 柠檬酸盐炎症成像Ga-67柠檬酸盐被用于评估心脏结节病患者心肌病变，和心肌炎与感染性心膜炎的辅助诊断1． 心肌放射性核素血管造影心肌放射性核素血管造影（RNA）是被广泛用作评价心功能的一种非常精确的方法最近，随着超声心动图和ECG门控SPECT技术和精确性的改善，在日本心脏RNA的应用已经减少然而，静息心脏RNA在美国被广泛应用于检出化疗期间的心脏中毒心脏RNA应当在日本更广泛地应用，尤其是在上述临床情况下对心脏RNA的推荐列于表5Table 5. 心肌放射性核素血管造影的推荐适应症 左室功能的评价和血流UP(I B)对用以与？毒性药物治疗的患者心功能的监测(I B)右室功能的评价( IIa B)对先天性心脏病患者心功能和分流的评价(IIb B)6．正电子发射断层显像已经确立心脏PET用18F氟代脱氧葡萄糖(F-18 FDG)诊断心肌存活力和应用心肌灌注成像诊断冠心病的有效性。

在北美洲，铷-82和N-13氨被用于临床实践中而且，最近对负荷心肌灌注PET在心血管事件预后中的用途已经积累了证据Table 6. 正电子发射断层摄影的推荐适应症试验 F-18 FDG心肌存活力的诊断(I B)MPI 缺血性心脏病的诊断(I B)MPI冠脉血流储备的定量评价(IIb C)7. 对运动负荷试验不适宜的病例，可用药物负荷试验重要的是要了解负荷试验的特性和通过考虑负荷试验期间的症状和ECG所见，来评价心肌灌注成像负荷协议（试验？）的推荐于表7在2005年6月开始，日本政府通过国家健康保险计划，批准腺苷作为心肌负荷灌注成像的一种负荷药物，并对其使用提供财政补偿在此之前，卫生、劳动和福利部尚未对负荷试验心肌灌注成像批准任何药物Table 7. 负荷方案的推荐适应症负荷方案: 运动可疑缺血性心脏病的诊断（ I B）负荷方案: 药物对难以进行适当运动试验的患者可疑缺血性心脏病的诊断（I B）有束支阻滞或心室起搏的患者（存在进行心电图诊断的困难）（I B）8． 儿科病例的特点和注意事项儿科病例心肌灌注成像的适应症，包括先天性冠状动脉疾病、获得性冠状动脉疾病（主要是川崎病）、心肌病、心肌损害和右心室压力负荷过重。

在很多病例，药物负荷试验可能比运动负荷试验更适宜当做心肌灌注成像和对儿科患者下诊断时，需要考虑儿科病例成像的特殊性对儿科病例的推荐列于表8Table 8. 对小儿科病例的推荐适应症试验用MPIMPI估算右室压力负荷（I C）用 MPI 评价心肌缺血（IIa B）用心脏评价心功能 （IIb B）III 放射性核素成像在特殊心脏病和病理的临床应用急性冠脉综合征：Tc-99m标记的心肌灌注成像被用于怀疑ACS胸痛的诊断已经报道，急性期应用Tc-99m标记的心肌灌注药物危险心肌区域的成像，加上此后随访心肌成像评价被挽救的心肌是有用的然而，在急诊室能提供Tc-99m标记的心肌灌注成像的医院数量有限在ACS早期做心肌灌注成像对危险分层是很重要的已经报道心肌灌注成像联用ECG门控可改善诊断性能用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代成像的诊断精确性，等同于急性心肌梗死病例的心肌灌注成像对不稳定性心绞痛病例，与静息心肌灌注成像相比，I-123 BMIPP有更高的诊断精确性静息时用I-123 BMIPP心肌成像，对难以做负荷试验的ACS早期患者是非常有用的（表9）Table 9. 对急性冠脉综合征心脏放射性核素成像的推荐适应症试验心肌梗死的诊断：Tl-201，Tc-99m MPI（I B）心梗面积的估计： Tl-201，Tc-99m MPI（I B）血管重建效果的评价： Tl-201，Tc-99m MPI （I B）不稳定型心绞痛的诊断： I-123 BMIPP（I B）胸痛的鉴别诊断： Tl-201，Tc-99m MPI，I-123 BMIPP（IIaC）评估预后/危险分层/： Tl-201，Tc-99m MPI（IIaB）I-123 BMIPP（IIbC）2．慢性冠心病心肌灌注成像对有中间预测可能性？（不明白什么意思）的患者检出冠心病是特别有用的。

ECG门控成像同时可提供心肌血流灌注和心脏功能的信息对鉴别心肌灌注成像中人为。