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门诊病历不规范书写门诊病历,医院为"管理漏洞"埋单 　　患者，李某，2021年9月5日、6日、7日、11日及10月8日，因“支气管哮喘发作”至某卫生服务中心数次就诊10月11日患者至上海某医院内科就诊门诊病卡封面统计：药品过敏史内页未书写处方笺：盐酸多西环素片×100片×1瓶；使用方法：口服，2次/d次日凌晨4：00，患者在家中猝死因患者家眷认为该医院在诊疗过程中存在过失，遂上诉　　审理过程　　审理中，被告医院申请进行医疗损害判定医疗损害判定意见中，“分析说明”认为：①2021年10月11日患者至医院就诊医方在接诊过程中存在以下过失：a.违反《病历书写规范》，病史空白无任何统计，对患者的病情难以判定；b.违反临床抗生素使用规范，未写明使用抗生素的明确指征，处方药量超出诊疗要求上述过失说明医方未推行专业注意义务，不能完全排除由此造成患者一些病情未被立即发觉而致其死亡的可能性，医方对此应负担对应责任②依据判定现场问询医患双方，患者即使既往有哮喘病史，但此次就诊时通常情况很好，患者在离开医院后半天左右在家中猝死，因服用盐酸多西环素片致过敏性休克及诱发哮喘发作的依据不足据此得出判定结论：①本例属于对患者人身的医疗损害；②医方在医疗活动中存在未推行专业注意义务的医疗过失，和患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；③参考《医疗事故分级标准》，本案例人身损害等级为一级甲等；④本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。

　　法院判决　　法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失的，由医疗机构负担赔偿责任本案所涉的患者和被告医院之间的医疗纠纷经医疗损害判定，已确定被告医院在医疗活动中存在病史空白未书写及违反抗生素使用规范的错误，且该错误和患者死亡的损害结果之间存在一定的因果关系，故被告医院应该对死亡的损害后果负担对应的赔偿责任依据医方的过失程度，法院酌情确定由被告医院对患者死亡所致的损失负担30%的赔偿责任即被告医院应赔偿原告丧葬费等约26万余元　　律师评析　　本案系一起经典的医疗损害责任纠纷案件，有两个问题需要引发重视医院未书写门诊病历，应该负担责任百分比为多少？　　在医疗损害责任纠纷案件中，围绕判定所评价的多个问题，经常争论不停，如过失标准、因果关系、责任百分比，其中，尤其以责任百分比争议最大相关医疗损害责任百分比确实定，在法律要求中，仅见于《医疗事故技术判定暂行措施》第36条：“教授判定组应该综合分析医疗过失行为在造成医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病情况等原因，判定医疗过失行为的责任程度医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：①完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

②关键责任，指医疗事故损害后果关键由医疗过失行为造成，其它原因起次要作用③次要责任，指医疗事故损害后果关键由其它原因造成，医疗过失行为起次要作用④轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其它原因造成，医疗过失行为起轻微作用这几句话，完全无法涵盖医疗损害的多种类型，因此造成实践中，常常出现医患双方均不认可的情形　　有些人提出，没有必须确定责任百分比，只要有因果关系，就应该全部赔偿；有些人认为，应该根据造成损害后果的原因来确定，关键考虑医疗过失和原发疾病，医疗过失为主，则医方负担关键责任，原发疾病为主，医疗过失为次，则医方负担次要或轻微责任；还有些人认为，应该根据因果关系的类别来确定，医疗过失是直接原因，负担主责，医疗过失是间接、诱发原因，负担次要、轻微责任确实，在法律界，重大过失和通常过失的区分标准是否适合用于医疗侵权，严重不负责任属于客观要件还是主观要件等问题，尚存在争论，医疗损害责任案件难以确定责任百分比，也就不难了解了我们期待，立法机关有足够的勇气和魄力来处理这个难题医疗机构应该吸收哪些教训？　　每一起医疗损害案件的发生，对患者来说，可能付出生命的代价，对医方来说，需要负担法律责任这些案例值得举一反三，认真汲取教训。

　　中国卫生法律法规对于病历书写，有明确的要求，比如《病历书写基础规范》要求：“初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必须的阴性体征和辅助检验结果，诊疗及诊疗意见和医师署名等复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必须的体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等在《执业医师法》《医疗事故处理条例》《全国医院工作制度和人员岗位职责》等，均对书写病历有明确要求，但为何本案例中，还会有医务人员不写病历呢？说明法律法规和医疗机构的管理存在脱节，医疗机构的法律风险管理依然存在漏洞假如本案例中，医务人员根据规范书写了病历，判决结果很可能和现在不一样　　你问我答　　问 患者摔伤后因左股骨粗隆骨折，接收我院手术诊疗患者出院3个月后发觉钢板断裂，到另一家医院行“内固定物取出，左侧人工全髋关节置换术”事后，我院以患者不一样意对钢板质量进行判定，且患者私自到其它医院行关节置换术，缺乏合理性和必须性为由，拒绝赔偿负担责任对此，法律会怎样认定？　　答 《最高人民法院有关民事诉讼证据的若干要求》第4条要求：“因医疗行为引发的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为和损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。

所以，就本案而言，医院有举证证实断裂钢板质量是否合格的责任，假如医院不能提供证据证实所提供的钢板符合质量标准或患者术后行为不适当造成植入的钢板断裂，医院就应负担举证不能的责任　　退一步讲，即便医院提供了所使用的钢板合格证实，也一样不能免去责任因为《消费者权益保护法》第40条要求：“消费者在购置、使用商品时，其正当权益受到损害的，能够向销售者要求赔偿该条法律表明，只要患者在使用商品时，正当权益受到损害的，销售者就应负担赔偿责任更何况质量合格，不代表断裂钢板没缺点　　至于医院对患者另一家医院行人工关节置换手术、使用进口卫材及用药置换，是否含有合理性和必须性，因医方未交纳判定费用造成判定不能，一样应由医方负担举证不能之法律后果又因患者在整个诊疗过程中不存在过失，所以医方应负担全额损害赔偿责任　　121013锦州市人民检察院 杨学友　　问 xx，您好！我是一名临床医务人员，请问，在临床工作中，疑似将出现医疗纠纷时，有哪些证据需要保留，怎样保留？　　答 针对这么的问题，我们咨询了多家医务科，一旦在医疗过程中出现了纠纷，应该由医患双方共同封存证据，这种证据能够是病历的客观部分，如病历、病程统计、体温单、化验单、特检汇报单、手术统计和麻醉统计等，也能够是储存药品的瓶子，和输血的袋子，这些全部是以后进行医疗判定和医疗官司的有力证据。

封存时应由医患双方的代表共同封存，双方签字病历的主观部分通常不作为证据，在实践中，对于能否复印主观病历也存在很大争议　　另外，因为包括医疗文件保管的问题，和部分药品需要特殊方法保留，证物标准上应保留在医院，开封时也应由双方代表共同在场假如包括血液的纠纷，应通知供血单位参加封存；假如供血单位较远，也可先由医患双方保留，待供血单位赶到后，再由三方封存只有这么封存的证据才是正当的、有效的　　本刊xx部。