AASLD乙肝指南课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,单击此处编辑母版标题样式,,COMPANY,,LOGO,Company Logo,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除Company,,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除Objectives,,,,免疫活动期抗病毒治疗,1,,,,免疫耐受期的治疗,2,,,,HBeAg,阳性免疫活动期,CHB,患者经,,NA,治疗后血清转换为抗,-HBe,后的治疗,3,,,,HBeAg,阴性免疫活动期,CHB,患者的治疗持续时间,4,,,,NA,治疗患者的肾脏及骨科并发症,,5,,,,NA,治疗中持续存在低水平病毒血症患者的管理,,6,,,,妊娠期,CHB,的治疗,,7,,,,儿童,CHB,的治疗,,8,Objectives,慢乙肝自然史,,免疫活动期,CHB,的治疗（,1,）,推荐意见,1A,：,AASLD,推荐对免疫活动期,CHB,（,HBeAg,阴性或,HBeAg,阳性）患者行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症发生风险。

AASLD,推荐免疫活动期,CHB,成人患者初次治疗首选,Peg-IFN,、恩替卡韦或替诺福韦治疗1.,免疫活动期,CHB,定义为,ALT,水平升高,>2 ULN,（正常值上限）或有重大,,组织学疾病证据，并且,HBV DNA,水平升高,>2,，,000 IU/mL,（,HBeAg,阴性）,,或,>20,，,000 IU/mL,（,HBeAg,阳性）,,2.,健康成人,ALT,的,ULN,为：男性,30 U/L,；女性,19 U/L,3.,目前除,ALT≥2 ULN,外，尚无充分证据支持或反对使用,ALT,标准对于,,ALT,水平,>ULN,，但,<2 ULN,的患者，在做治疗决定时，需要考虑到肝病,,的严重性（经活检或无创性检测,),如果免疫活动期,CHB,和肝硬化患者的,,HBV DNA>2,，,000 IU/mL,，无论其,ALT,水平如何，均推荐进行治疗免疫活动期,CHB,的治疗（,2,）,4.,免疫活动期,CHB,患者,ALT,水平,<2 ULN,、,HBV DNA,水平低于阈值，在治疗时需要考虑的其他因素包括：,,a.,年龄,>40,岁，有重大组织学疾病的可能性较高b.HCC,家族史,,c.,经治史：,,治疗中断（延迟）后几个月至几年内可能会出现,Peg-IFN,血清学获益（,HBeAg,和,HBsAg,消失,),。

经,NA,治疗是发生耐药的一个风险,,d.,肝外表现存在：有与肝病严重程度无关的治疗指征,,,5.HBV DNA,水平应该与免疫活动期疾病相一致，推荐的临界值应该是证据充足的，不是绝对的，也不是治疗的需求免疫活动期,CHB,的治疗（,3,）,6,、抗病毒治疗的头对头对比，不能显示出一种治疗方案在降低肝脏相关并发症风险方面的优势在推荐,Peg-IFN,、替诺福韦和恩替卡韦作为首选治疗时，所考虑的最重要因素是长期使用不会发生耐药在,Peg-IFN,、替诺福韦和恩替卡韦中间做选择时需要考虑的患者特异性因素包括：,,,a.,希望短期治疗,,b.,治疗副作用的预期,,c.,并发症：自身免疫性疾病、精神疾病不可控、血细胞减少症 、严重心脏疾病、癫痫发作不可控和失代偿性肝硬化患者禁用,Peg-IFN,,d.,拉米夫定耐药史（恩替卡韦不推荐作为首选）,,e.,生育计划,,,f. HBV,基因型,,g.,药物治疗成本,,免疫活动期,CHB,的治疗（,4,）,7.,从简化治疗角度看，,Peg-IFN,治疗优于非聚乙二醇化形式8.,对于经,Peg-IFN,治疗患者，为期,48,周的治疗在多数研究中使用，并且是首选。

这一治疗周期的,HBeAg,血清学转换率为,20%-31%,Peg-IFN,联合,NAs,治疗后血清学或病毒学应答率不高，不推荐使用9.,以,NA,为基础的治疗方案的持续时间是不定的，受,HBeAg,状态、,HBV DNA,抑制持续时间和失代偿性肝硬化的影响肌酐清除率,<50 mL/min,的患者使用所有,NAs,时都需要调整剂量10.,在指导治疗决策包括治疗持续时间时，用无创检查评估疾病阶段或活检是有必要的11.,抗病毒药物治疗并不能消除,HCC,风险，对于高风险患者应进行,HCC,监测,,,免疫耐受期,CHB,的治疗,,推荐意见,2A,：,AASLD,不推荐免疫耐受期,CHB,成人患者进行抗病毒治疗推荐意见,2B,：,AASLD,建议免疫耐受期,CHB,成年患者至少每,6,个月进行一次,ALT,水平检测，以监测免疫耐受向免疫活动或不活动的潜在过渡情况,,推荐意见,2C,：,AASLD,建议成人年龄,>40,岁、,ALT,水平正常、,HBV DNA,水平升高（≥,1,，,000,000 IU/mL,）且肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者选择组应进行抗病毒治疗免疫耐受期,CHB,定义为：以男性,ALT,水平≤,30 U/L,、女性,ALT,水平≤,19 U/L,作为,ULN,，而不是当地实验室指标,ULN,。

HBeAg,阳性免疫活动期,CHB,患者经,NA,治疗后血清转换为抗,-HBe,后的治疗,推荐意见,3A,：,AASLD,建议血清转换为抗,-HBe,的无肝硬化,HBeAg,阳性成人,CHB,患者，在巩固治疗一段时间后停用,NAs,证据质量,/,确定性：极低；推荐强度：有条件）,,,巩固治疗期间，需保持,ALT,水平保持正常、血清,HBV DNA,水平检测不到至少,12,个月对于停止抗病毒治疗的患者，每,3,个月都应该监测其病毒血症复发、,ALT,复燃、血清转换和临床失代偿情况，至少持续,1,年推荐意见,3B,：,AASLD,建议有肝硬化,HBeAg,阳性成人,CHB,患者，在,NA,治疗中血清转换为抗,-HBe,后接受长期抗病毒治疗，这是基于对潜在临床失代偿和死亡的考虑，除非有强有力的理由要停止治疗证据质量,/,确定性：极低；推荐强度：有条件）,,,证实,HBsAg,消失的患者应该考虑停止治疗然而，目前没有足够证据能明确指导这类人群的治疗决策HBeAg,阴性免疫活动期,CHB,患者的治疗持续时间,推荐意见,4,：,AASLD,建议,HBeAg,阴性免疫活动期,CHB,成人患者应进行长期抗病毒治疗，除非有强有力的理由要停止治疗。

经证实,HBsAg,消失的患者可以考虑停止治疗然而，目前没有足够证据能明确指导这类人群的治疗决策NA,治疗患者的肾脏及骨科并发症,推荐意见,5,：,AASLD,建议在肾脏和骨科并发症的潜在长期风险方面，恩替卡韦和替诺福韦之间没有差别1.,在用替诺福韦或恩替卡韦治疗,HBV,感染患者中，现有研究显示其出现肾功能不全、 低磷血症或骨密度改变的情况没有明显差异然而，据报道替诺福韦治疗患者有出现肾脏不良事件，如急性肾功能衰竭或低磷血症2.,对于替诺福韦治疗患者，在治疗开始前应该定期（至少每年一次，如果肾功能不全之前就存在或发生风险高就更频繁）进行肾脏安全检测，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白3.,在无骨质疏松症,/,骨软化症其他危险因素时，没有充分证据支持或反对使用替诺福韦治疗的,HBV,感染患者进行骨密度监测4.,在怀疑替诺福韦相关肾功能不全和,/,或骨质疏松症,/,骨软化症时，替诺福韦应停用，并根据之前耐药史换用替代,NA,5.NAs,剂量应基于肾功能和肌酐清除率进行调整NA,治疗中持续存在低水平病毒血症患者的管理（,1,）,推荐意见,6A,：,AASLD,建议使用恩替卡韦或替诺福韦单药治疗、有持续性低水平病毒血症（,<2,，,000 IU/mL,）的患者，无论,ALT,水平高低继续进行单药治疗。

证据质量,/,确定性：极低；推荐强度：有条件）,,推荐意见,6B,：,AASLD,建议使用恩替卡韦或替诺福韦单药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一：换用另一种高耐药屏障的抗病毒药单药治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物证据质量,/,确定性：极低；推荐强度：有条件）,NA,治疗中持续存在低水平病毒血症患者的管理（,2,）,1.,了解患者的用药依从性2.,持续性病毒血症一直以来的定义是治疗,48,周后仍可检测到,HBV DNA,随着恩替卡韦和替诺福韦成为当前首选治疗，持续性病毒血症定义为治疗,96,周后,HBV DNA,仍可测和,/,或在其下降过程中仍能检测到的平台期目前有关增加第二种药或换用另一种药的对比证据不充分3.,病毒性突破定义为：之前,HBV DNA,检测不到（,<10 IU/mL,）的患者,HBV DNA≥100 IU/mL,，或,HBV DNA,水平较最低值升高,>1 log,在更改治疗方案前应该进行确认检测基于病毒学原理，预测联合抗病毒治疗比单药治疗的病毒耐药风险要低一些4.,虽然,HBV DNA,检测的最佳频率尚未充分评估，但是建议每,3,个月检测一次，直至检测不到，之后每,3-6,个月一次，以检测持续性病毒血症和病毒学突破。

5.,对于使用除替诺福韦或恩替卡韦以外,NAs,治疗发生病毒学突破的患者，换用另一种高基因耐药屏障的抗病毒单药治疗或加用第二种耐药谱互补的抗病毒药物治疗肝硬化低水平病毒血症成人患者的管理（,1,）,,推荐意见,7A,：,AASLD,建议代偿期肝硬化低水平病毒血症（,< 2,，,000 IU/ml,）的成人患者，无论,ALT,水平高低应进行抗病毒治疗，以减少肝脏失代偿风险1.,首选替诺福韦和恩替卡韦低基因耐药屏障的抗病毒药物不应该使用，因为如果耐药会发生肝脏失代偿2.,代偿性肝硬化患者非禁用,Peg-IFN,，但,NAs,相对安全3.,如果代偿性肝硬化和低水平病毒血症患者未给予治疗，则必须密切监测（每,3-6,个月）其,HBV DNA,和,/,或临床失代偿情况如果发生任一上述情况，应该开始治疗4.,现有证据不能提供治疗的最佳时间长度5.,对于代偿期肝硬化和高,HBV DNA,水平（,>2,000 U/mL,）患者，按照,HBeAg,阳性和,HBeAg,阴性免疫活动型,CHB,患者的推荐意见接受治疗肝硬化低水平病毒血症成人患者的管理（,2,）,推荐意见,7B,：,AASLD,推荐失代偿期肝硬化,HBsAg,阳性成人患者，无论其,HBV DNA,水平、,HBeAg,状态或,ALT,水平如何，长期进行抗病毒治疗。

1.,恩替卡韦和替诺福韦是首选药物2.,禁用,Peg-IFN,3.,同时考虑合适人群进行肝移植4.,一些,NAs,会导致乳酸性酸中毒，晚期失代偿期肝硬化患者风险更高妊娠期,CHB,的治疗（,1,）,,推荐意见,8A,：,AASLD,建议,HBV DNA,水平,>200,000 IU/mL,的,HBsAg,阳性孕妇，进行抗病毒治疗，以减少围产期乙肝传播的风险1.,仅有的,孕妇抗病毒药物研究：拉米夫定、 替比夫定和替诺福韦2.,大多数研究中，妊娠,28-32,周开始进行抗病毒治疗，产后,3,月内停药3.,对于免疫活动型乙肝孕妇，治疗应基于以非孕妇的推荐意见4.,母乳喂养不是禁忌这些抗病毒药物很少经母乳排出，不大可能导致显著毒性婴儿低水平暴露的未知风险应该与母亲进行沟通5.,妊娠期和哺乳期服用抗病毒药物母亲的婴儿长期安全数据不充分6.,剖腹产不是指征妊娠期,CHB,的治疗（,2,）,推荐意见,8B,：,AASLD,不推荐,HBsAg,阳性、,HBV DNA≤200,，,000 IU/mL,的孕妇使用抗病毒药物，以减少围产期乙肝传播风险儿童,CHB,的治疗（,1,）,,推荐意见,9A,：,AASLD,建议,ALT,升高和,HBV DNA,可测的,HBeAg,阳性儿童患者（,2-18,岁）进行抗病毒治疗，以实现持续性,HBeAg,血清学转换的目标。

1.,IFN-α-2b,批准用于,1,岁及以上儿童，而拉米夫定和恩替卡韦批准用于,2,岁及以上儿童 替诺福韦批准用于,12,岁及以上儿童,2.,IFN-α-2b,的治疗持续时间是,24,周3.,经研究的口服抗病毒药物治疗持续时间是,1-4,年在服用口服抗病毒药物时，可能要谨慎将,HBeAg,血清学转换作为治疗终点，继续,12,个月的巩固治疗目前还不明确巩固治疗延长能否降低病毒学复发率儿童,CHB,的治疗（,2,）,推荐意见,9B,：,AASLD,不推荐,ALT,持续正常的,HBeAg,阳性儿童患者（,2-18,岁）使用抗病毒药物，无论其,HBV DNA,水平的高低1.,儿童的正常,ALT,还没有明确定义，但基于临床试验定义和有限的文献，其保守值是,30 U/L,2.,虽然一些,IFN,的研究包括正常,ALT,值的儿童，但口服抗病毒药物的研究不包括正常,ALT,值的儿童Thank You !,。