重庆市护士执业注册健康体检表.doc

重庆市护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③传染病活动期④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明： . . 医师签名： 体检日期： 年 月 日 体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 负责人签名： 执业机构盖章：填表日期： 年 月 日。