（优质课件）长QT间期综合征.ppt

长长QTQT间期综合征间期综合征1 概念 是一组以心室复极延长（是一组以心室复极延长（QTQT间期延长）为间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速（特征、易发生尖端扭转性室速（TdPTdP）、室）、室颤和心源性猝死的综合征颤和心源性猝死的综合征2 分类l先天性：先天性：–JLNSJLNS（（Jervell-Lange-Nielson SyndromJervell-Lange-Nielson Syndrom）：）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死晕厥、恶性室律失常、猝死–RWSRWS（（Romano-Ward SyndromRomano-Ward Syndrom）：常染色体显）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋性遗传（多见）：不伴耳聋l获得性：抗心律失常药、电解质紊乱获得性：抗心律失常药、电解质紊乱3 先天性长QT间期综合征4 流行病学l发病率发病率2/2/万万lLQTSLQTS基因突变率：基因突变率： 美国：美国：1/5000-70001/5000-7000，全国约，全国约5 5万病人万病人 我国：约我国：约2020万人有万人有LQTSLQTS基因缺陷基因缺陷l死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率第一年死亡率21%21%，，1010年内年内50~80%50~80%5 临床表现Ø常 见 于 儿 童 及 青 年 ， Jervell和 Lange-Nielsen综合征患者有听力障碍，其他患者听力正常。

Ø最主要的临床表现为晕厥发作及猝死，主要是由于心室复极异常引起快速心律失常所致，如尖端扭转性室速或室颤；少数是由于心室停搏所致6 临床表现Ø晕厥发作几乎必定在交感神经活动突然加强的情况下发生因此，体力活动（如游泳）或剧烈的情绪变化（如焦虑、恐惧、发怒、突然的响声和过度疲劳），常为诱发因素Ø短暂的发作引起眩晕、黑蒙及晕厥，发作持续时间较长即可引起猝死Ø一般而言，发作年龄越晚，严重程度越轻，猝死的危险性越小7 心电图表现 ØQT间期延长ØT波交替Ø窦性静止ØT波形态异常Ø心率8 Q-T间期延长ØQT间期延长是特发性QT间期延长综合征患者的主要心电图特征ØQT间期延长传统的诊断标准是经心率校正后的QT间期（QTc）超过0.44s，计算公式为QTc= QT/√RR 9 Q-T间期延长Ø本征患者QTc延长通常是明显的，延长的程度虽然总是超越正常范围，逐日可以各不相同Ø运动使心率加快时，QT间期并不相应缩短，相反可以延长因此，对少数静息心电图QT间期正常的患者可用运动等方法协助诊断。

Ø同一家族成员中，常有同样QT间期延长及发病 10 Q-T间期延长lMoss等（1991）的研究发现，QT间期不仅受心率的影响，同时也受年龄和性别的影响；并综合考虑这三方面的因素提出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准 11 心率校正的QT间期（QTc）参考值按年龄及性别分组的按年龄及性别分组的QTQT值值 1-15 1-15岁岁 成年男性成年男性 成年女性成年女性正常正常 <0.44 <0.43 <0.45<0.44 <0.43 <0.45临界临界 0.44-0.46 0.43-0.45 0.45-0.470.44-0.46 0.43-0.45 0.45-0.47延长延长 >0.46 >0.45 >0.47>0.46 >0.45 >0.4712 T波交替 Ø是特发性QT间期延长综合征的第二个心电图特征。

ØT波交替以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特征ØT波交替虽可以在静息时短暂出现，但更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时，亦可出现在尖端扭转性室速之前 13 14 T波交替 晚近的研究发现：ØT波交替的发生率与QT间期呈正相关ØQT间期愈长（>0.60s），T波交替出现的机会就愈多（约见于21%的患者）ØQT间期愈短（0.50s），T波交替出现的机会就愈少（不足0.2%的患者）15 T波交替进展型非进展型T波极性双向性逐渐改变无T波极性双向性逐渐改变16 T波交替 与非进展型T波交替的患者相比，进展型T波交替的患者有如下特点：Ø年龄常较小ØQTc较长Ø复杂性室性快速心律失常的发生率较高Ø心脏事件（晕厥或心脏骤停）发生的可能性较大 17 窦性静止 Ø某些患者在正常窦性心律时可能观察到突然发生长于1.2s的间歇（窦性静止），而后即刻恢复为以前的节律Ø这些间歇是单个出现的，与生理性的甚至严重的窦性心律不齐无关。

Ø有的作者认为，这种孤立出现的长间歇（窦性静止）是代表特发性QT间期延长综合征的另一特征，有助于疑似病例的诊断，但其特异性有待进一步确立 18 T波形态 Ø本征除复极时间改变外，还有复极波形态的异常Ø许多作者认为，这些复极异常的表现（尤以胸前导联多见）对本征诊断帮助极大Ø它们较单纯的QT间期延长更易引起人们的关注ØST-T-U波的形态，在本征同一家族中通常是类似的；但在互不相关的家族中可以完全不同，说明了本征在发病机制中的异质性 19 T波形态异常的类型Ø宽基底部缓慢形成的T波Ø宽基底部双峰型T波Ø下降支呈低峰状T波ØTU融合波Ø正弦型缓慢形成的T波ØST段异常延长后出现的T波20 心率 Ø早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤其是儿童）有着异常慢的心率，且运动时的心率增快反应明显减弱Ø尽管有关心率的定量研究有待进一步进行，但目前所有的资料仍证实本征患者，尤其是年轻人，心率较正常同龄人明显降低21 22 23 诊断计分计分ECG A QTc>0.48３３ 0.46-0.47２２ 0.45（男）（男）１１ ＢＢ TdP２２ C T波电交替波电交替１１ Ｄ３个导联中Ｔ波有切迹Ｄ３个导联中Ｔ波有切迹１１ Ｃ心率低于同龄正常值Ｃ心率低于同龄正常值００.5临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关２２ Ｂ晕厥与体力或精神无关Ｂ晕厥与体力或精神无关１１ Ｃ先天性耳聋Ｃ先天性耳聋0.5家族史Ａ家族中有确定的家族史Ａ家族中有确定的LQTS者者１１ Ｂ直系中有３０岁以下无法解释的ＳＣＤ者Ｂ直系中有３０岁以下无法解释的ＳＣＤ者0.5≤1≤1分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；2-32-3分，可能为分，可能为分，可能为分，可能为LQTSLQTS；；；；≥ ≥4 4分，可能性大分，可能性大分，可能性大分，可能性大24 发病机制 交感失衡学说Ø认为本征是由于左侧心交感神经活动亢进，右侧心交感神经活动减弱所致Ø多数学者把它归之为交感神经的失衡作用，因此采用β受体阻滞剂、左侧心脏交感神经切除术等治疗，但疗效并不十分满意，且其根本病因也远未阐明。

25 发病机制复极内在异常学说Ø认为心脏内在复极异常是其根本原因，交感神经只是起触发室性快速心律失常的作用26 复极内在异常学说-离子通道病Ø1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展ØWang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关Ø离子通道基因突变→功能障碍→复极离子流（IK）↓→复极延长→EAD、DAD→触发性心律失常（TdP）→晕厥、SCD27 复极内在异常学说-离子通道病Ø上述LQTS分子生物学上的突破很快即被转化和应用于临床研究，并取得了初步结果Ø1995年Schwartz等人在Circulation杂志报道观察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突变型（S），7例系HERG突变型（H）28 复极内在异常学说-离子通道病Ø两组经钠通道阻滞剂美西律治疗后，S组QT、QTc显著缩短（P<005），而H组未见明显改变（NS）Ø运动使心率提高，S组QT缩短较H组及正常对照组明显。

Ø临床观察也发现，H组在情绪或体力应激情况下较多发生晕厥或心脏事件，而S组者较多在安静或睡眠时发病 29 治疗 治疗目的Ø 防止心律失常性晕厥Ø 防止心脏性猝死 治疗方法Ø β阻滞剂Ø 起搏治疗Ø 左侧颈胸交感神经切断术 30 β阻滞剂 Øβ受体阻滞剂为首选受体阻滞剂为首选•有有32%32%的的5 5年复发率，本身心率慢者不能耐受年复发率，本身心率慢者不能耐受Ø适用于有晕厥发作或猝死存活史者及无症状的高危家族成员Ø剂量应用足，以保证足以竞争性地阻断心脏的β肾上腺素能受体Ø经持续足量β阻滞剂治疗后，病死率可降低至6%，而未经治疗者病死率高达50%31 β阻滞剂 Ø值得注意的是β阻滞剂对QTc间期并无明显作用，主要是通过降低体力活动或情绪激动介导的肾上腺素能应激而发挥作用Øβ阻滞剂作用可通过运动试验加以评价，以保证运动最高心率低于130bpm 32 β阻滞剂 Ø对于部分因呼吸系统疾病、心动过缓、低血压、或中枢神经系统副作用不能继续使用β阻滞剂的敏感患者，仍可在密切观察下慎用小剂量心脏选择性β阻滞剂。

33 针对离子通道的治疗钾通道开放剂及补钾：Nicorandil对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短ＱＴ间期，抑制触发活性和TdP补钾——LQT2钠通道阻滞剂：ＬＱＴ３34 起搏治疗 l起搏：起搏： β受体阻滞剂的辅助受体阻滞剂的辅助–目前应用较多目前应用较多–电池能量的限制和电极放置成为问题电池能量的限制和电极放置成为问题–常推荐用于常推荐用于ΒΒ受体阻滞剂和受体阻滞剂和LCSDLCSD治疗后仍发晕治疗后仍发晕厥者；厥者； ΒΒ受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者次心脏事件是心跳骤停者–心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和双腔起搏（DDD）在疗效上并无显著差异，但多数学者主张采用DDD作为永久起搏方式35 左侧颈胸交感神经切断术 Ø动物实验和临床研究发现，刺激左侧交感神经或切断右侧交感神经可引起QT延长、T波改变和室性心律失常Ø左侧心交感神经切断术通过纠正交感神经失衡，提高室颤阈值和减少局部去甲肾上腺素释放，而达到预防心律失常的目的。

36 左侧颈胸交感神经切断术 左侧心交感神经切断术的手术方式：Ø 左星状神经节切断术Ø 左侧颈胸交感神经节切断术Ø 高位胸左侧交感神经节切断术37 左侧颈胸交感神经切断术 Ø比较而言，第三种是比较理想的手术方式Ø对β阻滞剂无效或因副作用不能使用β阻滞剂的患者，应行高位左侧颈胸交感神经节切除术Ø如能耐受，术后应继续使用β阻滞剂治疗 38 综合治疗Ø对于反复发作的尖端扭转性室速和室颤的患者，应同时应用β阻滞剂、起搏和交感神经节切除术三联治疗即使如此，仍有约5%的患者出现发作性恶性心律失常对这类患者应采用植入型心律转复除颤器（ICD）Ø禁用延长心室复极有关的抗心律失常药 39 急性发作治疗lTdPTdP发作时的转复：发作时的转复：–硫酸镁：硫酸镁：2g IV,2-4mg/min ivgtt2g IV,2-4mg/min ivgtt–补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2LQT2型者。

型者–临时起搏：临时起搏：90-110bpm,90-110bpm,预防预防TdPTdP短阵复发短阵复发–TdPTdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素–TdPTdP已转ＶＦ＿电除颤已转ＶＦ＿电除颤l无症状者的治疗：有不同意见，无症状者的治疗：有不同意见，4040岁以下确诊者岁以下确诊者治疗．治疗．40 41 预后 Ø有症状而未治疗的患者平均5年的随访发现，病死率约为每年5%Ø有症状而未治疗的患者首次晕厥发作一年内的病死率甚至超过20%Ø有症状而经积极治疗者，病死率每年1.3% 42 独立预测因素Ø先天性耳聋Ø晕厥Ø女性Ø恶性快速心律失常Ø抗肾上腺素能治疗Ø左侧交感神经切除术43 独立预测因素Ø先天性耳聋、晕厥、女性、恶性快速心律失常与显著高发生率的晕厥和（或）猝死密切相关Ø先天性耳聋是最有力的预测因素，它可使心脏事件的危险性增高10倍Øβ受体阻滞剂使心脏事件的危险性降低50%Ø左交感神经节切除术使心脏事件的危险性降低75%。

Ø二者合用，则可进一步使其降低90% 44 预防ØHolter和运动试验未发现心律失常的本征患者，日常生活一般不受限制，但应避免从事竞技性的体育运动青春期的患者尤应避免体力活动和情绪激动的刺激Ø应尽量避免突然声音刺激如闹钟、门铃、、汽笛等，以及与响亮声音有关的活动如打猎、摇滚乐等45 预防Ø行外科手术时，应尽量采用局麻或区域麻醉局麻中应避免加用肾上腺素，同时应使用大量的镇静剂Ø本征患者对有拟交感神经或QT间期延长作用的药物尤为敏感几种抗生素如红霉素、复方新诺明、氨苄西林等均可使健康人QT间期延长，并使本征患者的复极障碍加重因此在选用药物时应极为慎重 46 获得性长QT间期综合征47 概念l由药物、心力衰竭、心肌缺血、心动过缓或者代谢异常等因素引起的可逆性QT 间期延长伴TdP发作的临床综合征, l其中药物性LQTS最常见48 49 50l是心室除极化和随后复极化的时间。

l从QRS波群起点到T波终末的时间l正常QT间期：0.32-0.44secQT间期 51l获得性QT间期延长可由代谢异常（如急性低钾血症）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下出血）和药物所引起l药物诱发QTc> 500 m s时,TdP的危险增加但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值QTQT间期延长的易感因素间期延长的易感因素 52 当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列易感因素必须考虑：l老年l电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）l女性l心力衰竭（心肌病、心肌肥大或扩张）l高血压l低血糖l甲状腺功能减退症l心肌缺血或梗死QT间期延长的易感因素间期延长的易感因素 53l营养改变（神经性食欲缺乏、饥饿、酒精中毒）l心动过缓（<50次/分）l脑血管疾病（颅内和蛛网膜下出血、中风、颅内创伤）l先天性QT间期延长综合征l糖尿病QT间期延长的易感因素 54 其中须特别关注二个重要的易感因素： 1、性别：尖端扭转型室速受病人性别的影响特别大。

可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3 2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子通道（IkrIkr)中的最重要成分阻滞IkrIkr就可使QT间期延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长，都是同IkrIkr阻滞有关QTQT间期延长的易感因素间期延长的易感因素 55同同QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗心律失常药l奎尼丁：本品可使2～6%病人引起晕厥，这可能是QT间期延长和尖端扭转型室速的结果l索他洛尔：与索他洛尔相关的TdP在1～4%病人观察到危险随剂量增加而增加，女性TdP出现机会是男性的三倍 同同QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗心律失常药l胺碘酮：本品致心律失常事件的发生率为2%总的来说，发生率较低，说明书评论，认为本品通常不发生致心律失常事件但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危险只是比其他Ⅲ类药相比，发生率较低而言56 QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗抑郁药l三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时。

l选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对QT间期的影响显著小于三环类抗抑郁药:氟西汀(百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）和舍西林（左洛复）57 QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗菌素l红霉素通过阻滞IkrIkr通道而延长QT间期并随药物浓度的增加而增强红霉素发挥Ⅲ类抗心律失常药相似的电生理作用女性比男性更容易发生心律失常58 QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗肿瘤药l三氧化二砷：三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病l砷中毒的心毒性包括QRS波群复杂性增宽，QT间期延长，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心动过速 59 QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物心血管系统非抗心律失常药l吲达帕胺：吲达帕胺可能致QT间期延长主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症l普罗布考：致QT间期延长60 QTQT间期延长相关的药物间期延长相关的药物胃肠系统药l西沙比利：开始上市时，认为是一种相当安全的药物。

但随后，本品对ECG的影响受人注目比正常较高的剂量以及与已知能延长QT间期药物的合用中l奥曲肽：可能引起QT间期延长在产品说明书上，提到1名肢端肥大病人在使用本品时，发生了QT间期延长61 处理处理l停止明确或可能诱发TdP 的药物l进行连续的QTc 间期监测l评估是否存在促发TdP的其他因素, 包括药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质异常; l准备好除颤器; l患者需在病房接受密切心电监护, l不要因任何诊断检查和治疗而离开病房62 处理处理l患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤, 应立即实施直流电复律l对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者, 应静脉注射硫酸镁:以硫酸镁1~ 2 g加入5% 葡萄糖液稀释至10 ml 5~ 20 m in 注入, 以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注( 2 g 硫酸镁加入100~ 250 m l液体中) , 直至TdP消失63 处理处理l积极补钾将血钾水平保持至 4. 5~ 5. 0 mmol/Ll对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏, 起搏频率维持80次/分左右,l在心动过缓但已经接受起搏的患者, 可以使用ΒΒ受体阻滞剂。

64 65 一、病史简介 患者女，患者女，50岁 1h前突发昏厥前突发昏厥5分钟急诊入院分钟急诊入院 患者于患者于1h前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢 抽搐，约抽搐，约5min后自行苏醒在就诊时患者再次出现昏后自行苏醒在就诊时患者再次出现昏厥、抽搐，故收入院抢救厥、抽搐，故收入院抢救 既往无高血压、糖尿病、冠心病史既往无高血压、糖尿病、冠心病史 查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触 及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难66  入院时急诊心电图示：宽QRS波群心动过速67 二、入院初步诊断l阿斯综合征阿斯综合征l宽宽QRS波群心动过速（室速？）波群心动过速（室速？）l冠心病？冠心病？68 三、病情演变及抢救经过l入院后立即用直流电入院后立即用直流电100J同步电复律，同步电复律，1次复律成功，次复律成功，患者意识很快转清，血压升至患者意识很快转清，血压升至80/60mmHg。

l化验：血常规、肝、肾功能、心肌酶谱正常，随机血化验：血常规、肝、肾功能、心肌酶谱正常，随机血糖糖7.9mmol/L，血钾，血钾3.1mmol/L，血钠、血氯正常血钠、血氯正常l入院后患者反复发生宽入院后患者反复发生宽QRS波群心动过速，并伴昏厥波群心动过速，并伴昏厥反复出现反复出现l静脉推注利多卡因共静脉推注利多卡因共4次，总量达次，总量达300mg仍无效69 心动过速发作、发作间隙的心电图心动过速发作、发作间隙的心电图心动过速发作间隙，QT间期0.50s心动过速发作时心电监护记录提示：尖端扭转型室速（Tdp）70 心动过速发作时电复律记录心动过速发作、发作间隙的心电图心动过速发作、发作间隙的心电图尖端扭转型室尖端扭转型室(Tdp)71 进一步诊断和治疗l诊断：阿斯综合征诊断：阿斯综合征 长长QT间期综合征并尖端扭转型室速间期综合征并尖端扭转型室速 l治疗：静脉补钾、静脉应用镁剂、静脉滴治疗：静脉补钾、静脉应用镁剂、静脉滴注小剂量异丙基肾上腺素，但仍然无效。

注小剂量异丙基肾上腺素，但仍然无效l每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥，每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥，且每次均需电复律（且每次均需电复律（50J）才能转复为窦）才能转复为窦性心律l入院入院6h内共用电复律内共用电复律18次72 三、最后诊断三、最后诊断l追问病史：家属诉患者自追问病史：家属诉患者自18岁开始即有反复昏厥史，岁开始即有反复昏厥史，每年约每年约1-2次，每次几分钟，能自行苏醒，曾多次到次，每次几分钟，能自行苏醒，曾多次到医院检查，曾诊断医院检查，曾诊断“癫痫？、心脏神经症？等癫痫？、心脏神经症？等”，，无耳聋病史无耳聋病史 l查阅患者既往心电图，发现查阅患者既往心电图，发现QT间期在间期在0.46-0.53s，，l最后诊断：阿斯综合征，先天性长最后诊断：阿斯综合征，先天性长QT间期综合征并间期综合征并尖端扭转型室速尖端扭转型室速l立即口服普萘洛尔（心得安）立即口服普萘洛尔（心得安）20mg，，2h后心动过速后心动过速基本终止，以后改为普萘洛尔基本终止，以后改为普萘洛尔10mg,q8h，，24h后心动后心动过速未再发作，住院过速未再发作，住院1周后痊愈出院。

随访周后痊愈出院随访2年无昏年无昏厥发作73 。