胃食管返流讲课.doc

一、 概述胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）指的是胃和（或）十二指肠内容物反方向进入食管引起一系列临床症状和病理损害的一组疾病正常情况下可出现胃食管反流，但不会造成临床症状或病理损害，称之为生理性反流，往往在进餐后出现短暂反流发作如果反流发生频繁，或者反流的时间延长，甚至夜间出现反流，则可造成胃食管反流病，此时出现的反流称为病理性反流胃食管反流病包括反流性食管炎（Reflux esophagitis, RE）、非糜烂性反流病(Non-erosive reflux disease, NERD)或内镜阴性GERD、以及Barrett食管功能性烧心（Functional heartburn）有时也算在里边我们今天要说的就单指返流性食管炎反流性食管炎是十分常见的消化动力性疾病，关于其发病率不是很清楚，有报道国内普通人群胃镜检出率为5 %[1]，而贲门切除食管残胃吻合术后反流性食管炎的发病率高达50 %二、病因和发病机制 胃食管反流病发生的主要原因和发病机制为抗反流防御功能下降和反流物对食管粘膜的攻击增强一）食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏  食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕，其中最重要的结构是食管下端括约肌。

LES是在食管与胃交界线之上3～5cm范围内的高压区该处静息压约为2.0～4.0kPa（15～30mmHg），构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射，使LES压成倍增加以防GERLES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者，则可导致GER研究表明，LESD ＜0.8kPa时，很容易发生反流，约有17%～39%的反流性食管炎者的GER与此有关胆碱能和β-肾上腺素能拟似药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴安、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能，诱发GER此外，妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，GER的发生率也相应增加二）食管酸廓清功能的障碍  正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分当酸性胃内容物反流时，只需1～2次（约10～15秒）食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液（正常人每小时约有1000～1500ml，pH为6～8的唾液经食管入胃）中和食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用。

研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎，而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见夜间睡眠时唾液分泌几乎停止，食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间GER的危害更为严重三）食管粘膜抗反流屏障功能的损害  食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：①上皮前因素包括粘液层，粘膜表面的HCO-3浓度；②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能；③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一四）胃十二指肠功能失常1.胃排空异常 在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40%以上，但两者的因果关系尚有争论2.胃十二指肠反流  在正常情况下，食管鳞状上皮细胞有角化表层，可以防止H+渗入粘膜，以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。

  因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因素均可诱发本病御功能下降包括：食管下端括约肌(LES) 压力很低， ②食管酸廓清能力降低，③食管粘膜屏障破坏反流物对食管粘膜的攻击增强主要指，胃十二指肠功能异常导致的胃内容量及胃内酸度或胃内胆汁等增加，从而增加反流量及反流物的损伤性三、临床表现 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有以下表现一） 食管内症状反酸、烧心、反食、反胃、 嗳气等多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时易出现典型反流症状，即烧心与反酸是胃食管反流病最常见的症状多数患者烧心的感觉是不一样的，绝大多数患者主要表现在胸骨后或心窝部感觉到一种灼热感，还有一部分患者感到胸骨后的疼痛，有的还会向上延伸，另外极个别的患者还会有压榨感和憋闷感常在饭后1小时出现，卧位、弯腰或者腹压增高时可加重反酸是患者在没有恶心、呕吐或不用力的情况下，胃内的酸性物质反流涌入口腔。

烧心和反酸每个人的感受和症状描述都是不一样的，有一项调查表明，人群中大约30%~50%的人都有过烧心和反酸的情况另外怀孕的妇女约25%的人都有烧心和反酸的症状反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔流涎（waterbrash）是GERD少见的症状，指口腔内分泌物过多，呈泡沫状 （二） 反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽困难等烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重反流物刺激食管痉挛导致胸痛，疼痛发生在胸骨后或剑突下严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间隙性，进食固体或液体食物均可发生少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛 （三） 食管以外的刺激症状咳嗽、哮喘及咽喉炎少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化这是由于反流物吸入气道，刺激支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。

反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出现声音嘶哑 （四） 其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关另外，有一部分阵发性夜间呼吸暂停综合症也与胃食管返流有关五） 并发症1. 上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程度的缺铁性贫血 2. 食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现 3. Barrett 食管与食管腺癌：食管下段正常复层鳞状上皮化生为柱状腺上皮，伴有肠上皮化生时诊断为Barrett食管Barrett食管合并高度不典型增生发生腺癌的机率较高，为浸润性腺癌的先兆 四、诊断与鉴别诊断 （一）诊断由于部分胃食管反流病患者反流症状明显，但 X 线检查、内镜检查食管无异常发现，或者内镜检查显示有食管炎，但不一定是由于反流引起有的临床表现酷似心绞痛，或以哮喘、咽喉炎为主要表现，造成诊断上的困难因此，胃食管反流病的诊断主要基于下列几个条件 1. 有明显的反流症状2. 内镜下可能有反流性食管炎的表现：根据洛杉矶分型反流性食管炎的炎症病变可分为四级：①A级：单个或几个非融合性粘膜破损，每个病变的长度< 5mm；②B级：单个或几个非融合性粘膜破损，每个病变的长度> 5mm；③C级：在2个或多个粘膜皱折间存在1个或数个连续的粘膜破损，但不超过食管壁周径的75%；④D级：1个或数个连续的粘膜破损，超过食管壁周径的75%。

非糜烂性胃食管反流病(NERD)指有反流相关症状而内镜检查无食管黏膜破损 3. 食管过度酸反流的客观证据如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时食管 PH 监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立 4. 质子泵抑制剂（ PPI ）作试验性治疗（如奥美拉唑每次 20mg 、每天 2 次、连用 7 天），如有明显效果，本病诊断一般可成立对症状不典型者，常需结合内镜检查、 24 小时食管 PH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断5. 食管测压 目前较好的测压设备是套袖式多通道动力传感器，可以了解食管各部静态压力和动态收缩、传送功能及食管上、下括约肌的功能，对了解GERD患者食管动力状况是较有用的方法6. 组织学检查： 炎症表现，意义不大二）鉴别诊断 虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因引起的的消化不良、功能性烧心以及食管动力疾病等相鉴别胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别，如怀疑心绞痛，应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查。

食管运动功能障碍也可引起与缺血性心脏病相似的胸痛，但其引起胸痛的机制与胃食管反流无关对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别对以哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与其他原因引起的食管炎鉴别五、治疗方法 GERD治疗的目标是缓解症状，治愈食道炎，防止合并症其治疗方法有改变生活方式、药物治疗及介入/手术治疗三方面其内科治疗的原则是：①减少胃食管反流；②减低反流物的酸度；③增强食管廓清作用；④保护食管粘膜生活方式的调整和抗酸治疗被推荐作为一线治疗 （一）生活方式的调整改变生活方式是反流性食管炎治疗的第1步，且应在整个治疗过程中坚持应用主要包括以下几个方面：①改变体位：餐后保持直立位，躺下时抬高床头或上半身，因重力作用可加快食管对酸的清除，减少食管粘膜的酸暴露时间；②戒除烟酒：烟酒能使食管下端括约肌(LES)的张力降低，增加胃食管反流和减弱食管对酸性物质的清除能力，从而延长食管粘膜暴露于酸环境的时间，影响病变的愈合；③调整饮食：饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪为主，避免高脂肪食物的摄入和饮用咖啡、浓茶等饮料，因为它们可刺激胃酸的分泌和降低LES的张力；④控制体重：肥胖者易发生胃食管反流，因而应减轻和控制体重；⑤避免使用降低LES张力的药物：如钙离子拮抗剂、硝酸酯类，镇静催眠药、抗胆碱能药、鸦片类药物等。

二）药物治疗 1. 抗酸剂抗酸剂仅限于轻度症状的控制，对胃内pH的影响也只能维持很短的时间而胃内酸度的减低可通过胃泌素的介导刺激胃酸的分泌（反弹效应），因此目前认为对于GERD的治疗是不合适的 2. H2受体阻滞剂此类药物能阻断壁细胞表面的组胺受体，使24h胃酸分泌量降低50%~70%，减少反流物对食管粘膜上皮细胞的损害，从而可不同程度地减轻症状和增加病变粘膜愈合的机会但该类药物抑制胃酸分泌的效果并不完全，尤其不能抑制进食对泌酸的刺激和抑制餐后反流，因而对中、重度食管炎及食管溃疡的治疗有限故而目前多用于反流症状较轻、胃镜下轻度炎症的治疗 由于夜间酸分泌高峰主要取决于组胺的作用，因此对于夜间症状的控制H2受体阻滞剂可能优于PPI制剂 H2受体阻滞剂有较好的安全性，总的副作用发生率约4 %，常见的副作用有：胃肠道反应，如腹泻、腹胀等、转氨酶升高、神经系统反应，如头痛、头晕 3. 质子泵抑制药( PPI)PPI 对H+-K+。