医疗保障基金监管信用管理办法（全套资料）.pdf

2 河北省医疗保障基金监管信用管理办法 第一章总则 第一条为推进诚信医保建设， 维护参保人合法权益， 保障 医疗保障基金安全， 促进医疗保障事业可持续发展， 营造诚实守 信、公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，规范 医疗保障基金监管信用管理工作，根据中共中央 国务院印发 关于深化医疗保障制度改革的意见 （中发20205 号） 国务 院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的 新型监管机制的指导意见 （国办发201935 号） 河北省人 民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见 （冀政字 201930 号） 河北省社会信用信息条例和医疗保障相关法 律法规，结合实际，制定本办法 第二条本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金监 管信用主体信息的采集、认定、发布、使用、奖惩、修复等 第三条医疗保障基金监管信用管理工作应当遵循承诺 在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享 的原则， 维护医疗保障基金监管信用主体的合法权益， 不得损 害国家和社会公共利益 3 第四条省医疗保障部门负责统筹全省医疗保障基金监 管信用管理工作， 指导各统筹区医疗保障基金监管信用管理工 作。

各统筹区市级医疗保障部门根据全省统一部署和要求， 负责建 立本统筹区医疗保障基金监管信用管理制度，健全信用管理档案， 公开信用主体信用信息 完善信用主体信息报告制度， 加强对信用 主体报告信息的检查、抽查、分析、运用，对发现问题依法依规处 理，及时向省医疗保障部门报送相关信用信息 县（市、区）医疗保障部门负责职责范围内医疗保障基金 监管信用管理工作 各级医疗保障部门可授权医保经办机构承担医疗保障基 金监管信用管理具体工作 也可委托征信业监督管理部门许可 或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作 第五条各级医疗保障部门基金监管信用体系建设应当接 受同级社会信用主管部门的业务指导、综合协调 第二章信用主体确认 第六条本办法所称医疗保障基金监管信用主体 （以下简 称信用主体）主要包括: （一）医疗保障定点医疗机构、定点零售药店(以下简称 定点医药机构)； （二）纳入协议管理提供医保服务的医师、药师、技师、 护士等医疗行业从业人员(以下简称协议管理医（药）师); 4 （三）医疗保障参保单位及参保人员； （四）承办医疗保障经办业务的商业保险公司； （五）其他参与医疗保障活动的单位和个人。

信用主体应当自觉遵守国家有关法律、 法规及规章， 加强 管理，诚信经营，履行社会责任，提供安全、优质的医疗保障 服务 信用主体应当按照本办法及有关规定， 向社会征信主管部 门， 医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料， 配 合开展信用评价工作 第七条各级医疗保障部门要针对信用主体分类建立医 疗保障基金监管信用档案 信用档案内容包含： 信用主体类别、 机构名称（姓名） 、组织机构代码（身份证号码） 、机构编码、 处理事实、处理依据、处理时间、处理文号、处理类型、信息 类别、是否信息共享、信用情况、录入人、录入时间、失效时 间、档案编号等要素 医疗保障部门履行职责过程中产生或掌握的各类信用主 体的失信信息， 均应记入信用档案 信用档案应当真实反映信 用主体的信用情况 第三章信用信息归集 第八条医疗保障基金监管信用信息由信用主体的基础 信息、 正面信息和负面信息构成 机构信用信息的归集以统一 社会信用代码作为关联匹配信用信息的唯一标识， 自然人的信 5 用信息归集以其有效身份证件号码作为关联匹配信用信息的 唯一标识 第九条信用主体的基础信息包括以下内容： （一）定点医药机构、参保单位、承办医疗保障经办业务 的商业保险公司的单位名称、统一社会信用代码、注册地址、 单位性质、法定代表人等信息； （二）协议管理医（药）师的姓名、身份证号码、执业证 件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医 保处方权等信息； （三）参保人员的姓名、性别、年龄、身份证号码、社会 保障卡号码、家庭住址及工作单位等信息； （四）应当记入信用档案的其他信息。

第十条信用主体的正面信息包括以下内容： （一） 各级人民政府及其部门、 法律法规授权具有管理公 共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、 奖励 等信息； （二） 主动举报涉嫌欺诈骗保行为， 经医疗保障部门查实 的； （三）应当记入信用档案的其他正面信息 第十一条信用主体的负面信息根据失信行为轻重程度 分为一般失信信息和严重失信信息 第十二条信用主体有下列行为之一且尚未造成严重后 6 果或重大影响的，应当作为一般失信信息，记入其信用档案： （一）定点医药机构及协议管理医（药）师 1.未认真核验住院参保人员医保就医凭证， 造成人证不符 医保结算的； 2.采取分解住院、 挂床住院、 降低入院标准等方式造成医 保基金不合理支出的， 采取减免个人自付费用等不正当手段诱 导参保人员住院治疗的； 3.为参保人员提供超出执业登记范围诊疗， 并纳入医疗保 障基金结算的； 4.将本院科室承包、 出租给个人或其他医疗机构， 以本医 疗机构名义开展诊疗活动，并纳入医疗保障基金结算的； 5.向医疗保障监管部门及医保经办机构提供监管信息不 真实的； 6.其他违反医疗保障法律法规、政策及协议约定的行为 （二）参保单位及参保人员 1.参保人员出借本人或持他人医保就医凭证冒名就医， 造 成医疗保障基金损失的； 2.参保人员患有轻症疾病频繁住院或多次挂床住院的， 3.参保单位、参保人员不如实提供相关材料数据的。

（三）承办医疗保障经办业务的商业保险公司 无正当理由不履行合同约定义务,造成医保基金损失，影 响医保基金正常运行的 7 第十三条信用主体有下列行为之一， 骗取医疗保障基金 数额较大或造成严重后果、 重大影响的， 应当作为严重失信信 息，记入其信用档案： （一）定点医药机构及协议管理医（药）师 1.通过虚构医药服务， 伪造医疗文书、 票据或凭证等方式 骗取医疗保障基金的； 2、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金,骗取医 疗保障基金的; 3、 违反医疗保障身份凭证实名制管理要求,协助办理冒名 就医或住院骗取医疗保障基金的; 4.将应由个人负担的医药费用纳入医疗保障基金支付范 围的，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金 的； 5.为非定点医药机构、 暂停协议医药机构提供医疗保障基 金结算的； 6.协议有效期内累计 3 次被暂停协议的； 7.拒绝、阻挠或不配合医疗保障监督检查的； 8定点医药机构、协议管理医（药）师的其他严重失信 行为 （二）参保单位及参保人员 1.参保人员伪造就医凭证或病历、 医疗费用票据等骗取医 疗保障基金的； 8 2.参保人员发生不应由医疗保障基金支付的医疗费用， 通 过提供虚假证明骗取医疗保障基金的； 3.参保人员转卖或出卖由医疗保障基金支付的药品耗材 等牟取利益的； 4.参保单位、参保人员主观故意提供虚假材料数据的。

（三）承办医疗保障经办业务的商业保险公司 1.伪造就医凭证或病历、 医疗费用票据等骗取医疗保障基 金的； 2.伙同医疗机构、参保人等内外勾结骗取套取医保基金 的 第四章信用信息管理 第十四条信用信息管理包括： 信用信息的认定、 复核和 披露 各级医疗保障行政部门为信用信息管理主体， 根据信用 信息对信用主体进行考核并确定信用等级，实行动态清单管 理，构建守信激励和失信惩戒机制 第十五条各级医疗保障部门在监督检查、 经办服务、 举 报查办等过程中，发现信用主体存在本办法规定失信行为的， 应根据其基本信息、认定失信行为的事实依据和对社会的影 响，初步确定失信名单 被检查信用主体应主动配合， 按要求提供所需资料， 不得 拒绝检查、虚报、谎报和瞒报 第十六条医疗保障部门初步确定信用主体存在失信行 9 为的，应以书面形式履行告知义务, 同时应当对告知的对象、 时间、决定、依据和救济渠道进行详细记载 信用主体对其失信行为有异议的， 在接到书面通知后， 应 当在 15 日内向告知的医疗保障部门提交异议申请，医疗保障 部门收到书面申请后， 在 7 个工作日内对其失信行为认定情况 进行复核，并及时将复核结果反馈给申请人。

信用主体对失信行为无异议， 或医疗保障部门对提出的异 议陈述和申辩意见不予采纳的， 各统筹区医疗保障部门认定后 统一记入诚信档案 第十七条信用主体违反医疗保障法规政策受到行政处罚 的，医疗保障部门应当在作出处罚决定后将其纳入失信管理 第十八条信用主体失信信息自医疗保障部门认定之日 起生效，一般失信信息有效期 1 年；严重失信信息有效期 3 年 第十九条各统筹区医疗保障部门安排专人负责信用信 息的归集、上报、发布工作，并对其真实性、完整性和及时性 负责信息审核认定后，每季度首月 10 日前，在部门门户网 站公布并将严重失信信息报送同级公共信用信息平台管理部 门和省医疗保障局 省医疗保障局定期在门户网站公布典型严 重失信信息，并报送省公共信用信息平台管理部门 第二十条鼓励公民、 法人或其他组织对医疗保障领域失 10 信行为举报，提供相关线索，经查实的，将被举报方纳入失信 管理，并按照河北省医疗保障基金投诉举报奖励办法规定 给予举报人奖励 第五章信用信息应用 第二十一条各级医疗保障部门应建立医疗保障基金监 管信用正面、负面清单将受到县级及以上党委政府、市级以 上（不含市级）医疗保障部门表彰、奖励，在本行业内具有示 范带动作用， 对医疗保障诚信建设有积极推动作用的主体纳入 正面清单。

有医疗保障失信行为， 被解除医保服务协议或移送 司法机关处理的信用主体纳入负面清单 第二十二条对列入医疗保障正面清单的信用主体， 医疗 保障部门可给予以下激励： （一）在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传； （二）在日常监督检查或抽查中减少检查频次 （三）法律、法规、规章规定的其他激励措施 第二十三条对列入医疗保障负面清单的一般失信的信 用主体，可给予以下惩戒： （一）提示约谈、警示约谈，要求限期整改； （二） 在医疗保障部门网站向社会公开失信主体失信信息, 公示期 1 年; （三）将失信信用主体列为一般监控和监督检查对象,作 为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次； 11 （四）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施 第二十四条对列入医疗保障负面清单的严重失信的信 用主体，可给予以下惩戒： （一）列为重点监控和监督检查对象； （二） 向社会公开失信信息； 在医疗保障部门网站向社会 公开失信信用主体失信信息,公示期 3 年; （三） 解除定点医药机构的医保服务协议， 被解除协议的 医药机构 3 年内不得再申请医保定点； （四） 强化联合惩戒， 将严重失信名单推送至同级公共信 用信息平台实施联合惩戒； 向行业主管部门及纪检监察、 组织 人事等部门,通报定点医药机构的失信行为，实现从业人员诚 信记录与考核、职务职称晋升挂钩。

（五）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施 第二十五条医疗保障部门应积极参与社会信用体系建 设，加强与卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管、税务 等部门的联系， 推进建立信用信息共建共享机制， 推动医疗保 障基金监管信用与其他社会信用联动管理 第六章 异议处理 第二十六条信用主体对公示信息内容持有异议的， 可在 以下情形下提出： （一） 认为信用信息归集、 采集、 保存或者提供存在错误、 遗漏等情形的； 12 （二） 认为侵犯其商业秘密、 个人隐私和其他个人信息等 合法权益的； （三）认为失信信息超过公示期限仍未删除的； 第二十七条对医疗保障部门公示信息有异议的， 可向做 出信用评价的医疗保障部门提出异议信息书面申请； 对推送至 公共信用信息平台公示信息有异议的， 亦可向公共信用信息平 台管理部门提出异议申请并提交以下证据材料： （一）异议信息处理申请表失信主体是机构的，须法定 代表人签字并加盖公章失信主体是个人的，须本人签字 （二）资格证明失信主体是机构的，须提供载有统。