保护好你的肾脏.ppt

糖尿病患者糖尿病患者保护好你的肾脏保护好你的肾脏 新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院 张军张军关于肾脏，我们先来看一组数据n n5%5%：全球只有不到：全球只有不到5%5%的公众了解肾脏的位置及功的公众了解肾脏的位置及功能n n5 5亿：与此相对应的是，目前全球已有亿：与此相对应的是，目前全球已有5 5亿人患上不亿人患上不同程度的慢性肾脏病同程度的慢性肾脏病（（chronic kidney disease chronic kidney disease CKDCKD）n n9%9%至至10.6%10.6%：我国目前：我国目前4040岁以上人群慢性肾脏病的岁以上人群慢性肾脏病的患病率达到患病率达到9%9%至至10.6%10.6%，其中，终末期肾病患者已，其中，终末期肾病患者已接近接近4040万万n n1010岁：慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少岁：慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十几岁n n在这一组组触目惊心的数字中，告诉我们肾病是在这一组组触目惊心的数字中，告诉我们肾病是多么不容忽视的问题，更提醒我们关注肾是如此多么不容忽视的问题，更提醒我们关注肾是如此迫切的需要。

国际肾脏病学会呼吁人们，对于肾迫切的需要国际肾脏病学会呼吁人们，对于肾病要病要“ “及早预防，及早诊断，及早治疗及早预防，及早诊断，及早治疗” ”，如此，，如此，肾病就会大大降低肾病就会大大降低n n慢性肾病已成为全球最可怕的慢性肾病已成为全球最可怕的“ “隐形杀手隐形杀手” ”之一，之一，而且，年轻化趋势越来越明显，然而，公众对肾而且，年轻化趋势越来越明显，然而，公众对肾脏的了解却少之又少为此，国际肾脏病学会和脏的了解却少之又少为此，国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会将每年国际肾脏基金联合会将每年3 3月的第二个星期四定月的第二个星期四定为世界肾脏病日为世界肾脏病日21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年国际年国际RRT 平均平均 240PMP主题在变，内涵不变 n n2006年3月9日第一届主题“慢性肾病的早期检测和预防” 2007年3月8日第二届主题 “了解你的肾脏” 2008年3月13日第三届主题“了不起的肾脏”n n虽然每一年的主题都有所不同，但同时传达一个心声：了解肾脏肾病，关爱肾脏，世界不再有肾病。

这是患者、医生、人民大众的共同心声 肾肾 脏脏肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆正常肾脏重约125～150g,长10～12cm,宽5～6cm,厚3～4cm右肾上邻肝脏，故略低于左肾，左肾上极平第11胸椎下缘，下极平第2腰椎下缘，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎 肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能糖尿病和高血压是引起糖尿病和高血压是引起ESRDESRD的主要原因的主要原因（西方国家）（西方国家）（西方国家）（西方国家）United States Renal Data System United States Renal Data System ，， USRDS Annual Data Report: Atlas of USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. End-Stage Renal Disease in the US. 2002.2002.糖尿病糖尿病45%45%高血压高血压27%27%其他其他15%肾小球肾炎肾小球肾炎8%不知道不知道/失访失访5%CKD患病率高肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病比较常见代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延CKD5 糖尿病肾病概念糖尿病肾病概念 糖尿病本身引起的肾损害，临床上以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要标志。

其肾脏病理改变以肾小球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为特征 国外医学教科书对糖尿病肾病的临床定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿>200μg或24小时300mg，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏病或尿路疾病，临床上即可诊断为糖尿病肾病糖尿病肾病 世界糖尿病流行现状与趋势世界糖尿病流行现状与趋势n n糖尿病（糖尿病（DMDM）主要是）主要是2 2型糖尿病的发病率，无论型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加n nDM DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因要原因n n美国每年用于美国每年用于DMDM的医疗费用约的医疗费用约10001000亿美元亿美元n nDMDM已经成为世界各国的主要卫生保健问题已经成为世界各国的主要卫生保健问题n n对对DMDM及其并发症防治的研究是及其并发症防治的研究是2020世纪后世纪后2020年国年国际研究的重点，也是际研究的重点，也是2121世纪研究的热点世纪研究的热点糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的发展现状与趋势n n世界各国世界各国DMDM的发病率均在上升，其中的发病率均在上升，其中90%90%为为2 2型糖尿病型糖尿病n n据国际糖尿病研究所（据国际糖尿病研究所（IDIIDI））20032003年报告，全世界现有年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约糖尿病（已经诊断）约亿亿，到，到20252025年将突破年将突破亿亿n n发展中国家增长的速度超过了发达国家。

发展中国家增长的速度超过了发达国家200%200%比比45%45%），），2121世纪世纪DM DM 将在中国、印度等发展中国家流行将在中国、印度等发展中国家流行n n亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数的的5050％以上，仍有上升趋势％以上，仍有上升趋势 几乎每3个糖尿病患者中就有1个是印度人或中国人3︰1中国的情况如何？中国的情况如何？n n患病率急剧增加患病率急剧增加 ☆☆ 1979~19801979~1980年第一次普查，成人发病率：年第一次普查，成人发病率：1%1%；； ☆☆ 1994~1995 1994~1995年第二次普查，成人发病率：年第二次普查，成人发病率：2.5%2.5%；； ☆☆ 目前的发病率是目前的发病率是3.6%3.6%北京发病率约为北京发病率约为4%4%；； ☆☆ 到到20102010年，中国糖尿病的患病率将达到年，中国糖尿病的患病率将达到14%14%n n以以2 2型糖尿病为主，约占型糖尿病为主，约占97%97%；；n n尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者；尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者；n n发病年龄年轻化；发病年龄年轻化；n n增长率特别高的是从穷到富的发展中国家增长率特别高的是从穷到富的发展中国家。

n n糖尿病合并症患病率高问题严重n n2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：üü合并高血压，心、脑血管病患者 60%üü合并肾病、眼病患者各占 34%üü成为糖尿病人主要致残、致死原因2003’世界糖尿病日主题－糖尿病肾病世界糖尿病日主题－糖尿病肾病 Diabetes could cost you Diabetes could cost you your kidneys your kidneys ACT NOW! ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏立即行动！立即行动！立即行动！立即行动！预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 ” ” 糖尿病肾病的严重性糖尿病肾病患病率高糖尿病肾病患病率高糖尿病肾病患病率高糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲在美国和欧洲在美国和欧洲在美国和欧洲, , , , 糖尿病是糖尿病是糖尿病是糖尿病是ESRDESRDESRDESRD最常见的单一原因最常见的单一原因最常见的单一原因最常见的单一原因 DMDM的患病率（尤其的患病率（尤其T2DMT2DM）不断增加）不断增加 DM DM患者的寿命更长患者的寿命更长 DM DM伴伴ESRDESRD者更多地接受正式的者更多地接受正式的ESRDESRD治疗治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去美国糖尿病肾病发病率在过去1010年增加了年增加了150%, 150%, 新新ESRD ESRD 病人中糖尿病肾病占病人中糖尿病肾病占40%40%糖尿病肾病治疗费用高糖尿病肾病治疗费用高糖尿病肾病治疗费用高糖尿病肾病治疗费用高 19971997年糖尿病肾病伴年糖尿病肾病伴ESRDESRD的费用超过的费用超过156156亿美元亿美元, , 糖尿病糖尿病 肾病透析费用约为肾病透析费用约为5100051000美元，比非美元，比非DMDM高高1200012000美元。

美元慢性肾衰的主要病因7070年代年代: :9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD) Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis糖尿病肾病总的发病情况糖尿病肾病总的发病情况ⅠⅠ型糖尿病发生糖尿病肾病型糖尿病发生糖尿病肾病 4040～～～～50%50%ⅡⅡ型糖尿病发生糖尿病肾病型糖尿病发生糖尿病肾病 25%25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭糖尿病肾病占终末期肾衰竭 >30 %>30 % 其中其中90%90%糖尿病肾病为糖尿病肾病为ⅡⅡ型糖尿病型糖尿病发病隐匿发病隐匿,早期无症状早期无症状T2DM患者致患者致ESRD升高的可能原因升高的可能原因 § §T2DM患病率高（部分原因是由于人口年患病率高（部分原因是由于人口年龄）龄） § §糖尿病诊断延迟糖尿病诊断延迟 § §高血糖、高血压控制不理想高血糖、高血压控制不理想 § §心血管死亡率减低，病人生存时间延长心血管死亡率减低，病人生存时间延长 § §转诊至肾专科医生的比例增高转诊至肾专科医生的比例增高 高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病糖尿病肾病不同阶段的主要特点阶阶段段主主 要要 特特 点点发发生生时间时间一期一期二期二期三期三期四期四期五期五期早期早期肾肾肥厚肥厚——功能功能过过高高无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾肾小球病小球病变变（如（如基底膜增厚）基底膜增厚）肾肾病危病危险阶险阶段，特点是持段，特点是持续续性并不断增加尿白蛋白排出性并不断增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但无（微量白蛋白尿），但无临临床蛋白尿床蛋白尿伴有伴有临临床蛋白尿的糖尿病床蛋白尿的糖尿病肾肾病病末期末期肾肾衰衰确确诊时诊时患糖尿病数年后，患糖尿病数年后，持持续续数十年数十年典型者在患糖尿典型者在患糖尿病病7 7年以上年以上典型的在糖尿病典型的在糖尿病后后15-1815-18年年典型的在患糖尿典型的在患糖尿病后病后2626年以上年以上糖尿病肾病临床分期（根据UAE）非定非定时时性性UAEUAE定定时时收集尿收集尿标标本本 未未调调整整(ug/ml)(ug/ml)校正（与校正（与CrCr））(mg/g)(mg/g)过过夜夜(ug/(ug/分）分）24h24h（（mg/24hmg/24h）） 正常正常 MAU MAU（早期）（早期） 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 （（临临床床））<20<2020-20020-200>200>200<30<3030-30030-300>300>300<20<2020-20020-200>200>200<30<3030-30030-300>300>300糖尿病肾病诊断糖尿病肾病诊断n n临床上常通过测定尿微量白蛋白（临床上常通过测定尿微量白蛋白（mALBmALB）排泄率）排泄率来诊断糖尿病肾病，尿来诊断糖尿病肾病，尿mALBmALB已被公认为早期发现已被公认为早期发现DNDN的敏感指标。

正常人此值每分钟小于的敏感指标正常人此值每分钟小于2020微克如果如果6 6个月内连续测定个月内连续测定2 2次，此值都位于次，此值都位于2020～～200200微微克之间，并能排除其他可能引起增加的原因（如克之间，并能排除其他可能引起增加的原因（如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、原发性高血压、糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、原发性高血压、心力衰竭等），即可诊断为早期糖尿病肾病；若心力衰竭等），即可诊断为早期糖尿病肾病；若此值大于此值大于200200微克，尿白蛋白又持续阳性，又可排微克，尿白蛋白又持续阳性，又可排除其他致肾病因素，就是临床显性糖尿病肾病除其他致肾病因素，就是临床显性糖尿病肾病n n同时检测同时检测UAEUAE和和GFRGFR对于糖尿病肾病筛查更佳对于糖尿病肾病筛查更佳糖尿病肾病的防治策略糖尿病肾病的防治策略 总的预防措施：总的预防措施：n n阻止阻止2 2型型DMDM增长的趋势增长的趋势n n普查微量蛋白尿发现高危患者普查微量蛋白尿发现高危患者n n早期接受胰岛素治疗以改善高血糖控制早期接受胰岛素治疗以改善高血糖控制n n教育患者进行高血糖、高血压的自我控制教育患者进行高血糖、高血压的自我控制n n在医学信息交流中，宣传预防糖尿病肾病的可能在医学信息交流中，宣传预防糖尿病肾病的可能性（包括性（包括ACEIACEI、、ARBARB药物的益处）药物的益处）n n尽早让肾脏病学家参与这些患者的诊治，以完善尽早让肾脏病学家参与这些患者的诊治，以完善有效的肾脏病预防。

有效的肾脏病预防n n目前的情况是：肾脏病学家介入糖尿病治目前的情况是：肾脏病学家介入糖尿病治疗较晚，就像在一次毫无收益的旅程的尽疗较晚，就像在一次毫无收益的旅程的尽头，接受一个有终末期肾衰的糖尿病患者，头，接受一个有终末期肾衰的糖尿病患者，急诊开始被延迟而且前景渺茫的治疗急诊开始被延迟而且前景渺茫的治疗注意注意三级预防措施三级预防措施n n一级预防：防止微量白蛋白尿的出现（阻止I、II期发展为III期）n n二级预防：目标为阻止或延缓DN由微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿（延缓III期进展为Ⅳ期）n n三级预防：目标为防止肾脏进一步损伤，减慢肾功能衰竭的速度（减慢Ⅳ期向Ⅴ期发展的速度）强调早期预防强调早期预防建议：建议：n n⑴⑴ I I型糖尿病患者应在起病型糖尿病患者应在起病5 5年后以及年后以及2 2型糖尿病患型糖尿病患者诊断明确的同时，就应该监测有无微量白蛋白者诊断明确的同时，就应该监测有无微量白蛋白尿对于血糖控制不佳，高脂血症，和青春期的尿对于血糖控制不佳，高脂血症，和青春期的T1DMT1DM筛查时间要提早到发病后一年如为阴性，筛查时间要提早到发病后一年如为阴性，则以后每年应检测一次。

则以后每年应检测一次n n⑵⑵ 糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（UAEUAE）水平）水平如何，需每年测定血清肌酐水平以估算肾小球滤如何，需每年测定血清肌酐水平以估算肾小球滤过率（过率（GFRGFR），明确），明确CKDCKD分期（因为部分糖尿病分期（因为部分糖尿病患者出现显著的患者出现显著的GFRGFR下降，却不伴有下降，却不伴有UAEUAE的增加）的增加）DN的治疗策略的治疗策略 n nDN是多因素作用的结果，需要多方面的联合治疗，在治疗中强调一体化综合治疗的原则概括起来包括以下几个方面：严格控制高血糖，控制高血压，使用ACEI或ARB或联合使用，低蛋白饮食，纠正异常脂代谢，减少尿蛋白，保护肾功能等控制血糖达标控制血糖达标n n要求餐前血糖应～，餐后血糖应＜，糖化血红蛋白应＜7%，并强调血糖控制一定要注意个体化，避免低血糖的发生n n首先通过饮食及运动疗法控制血糖，这是基础，但在DNⅣ期以后不适当运动可以使肾血流量减少，尿蛋白增多，GFR下降，不适宜剧烈运动胰岛素问题胰岛素问题n nGFRGFR下降至下降至3030％的患者推荐应用胰岛素建议尽％的患者推荐应用胰岛素。

建议尽早选用胰岛素治疗尤其中、晚期糖尿病肾病患早选用胰岛素治疗尤其中、晚期糖尿病肾病患者，且宜用强化胰岛素治疗由于肾功能衰竭，者，且宜用强化胰岛素治疗由于肾功能衰竭，胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少因此，用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少因此，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病人，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病人，胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖，少胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖，少数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较稳定数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较稳定控制血压到正常水平控制血压到正常水平 n n目标血压为＜目标血压为＜130/80mmHg130/80mmHg，对于蛋白尿＞或肾功能受损，对于蛋白尿＞或肾功能受损者，应控制血压＜者，应控制血压＜125/75mmHg125/75mmHgn n选择降压药物的原则：选择降压药物的原则：　　　　①① 选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物；选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物；　　　　②② 降压不可过速、过猛。

因肾脏疾病的肾血管的自身降压不可过速、过猛因肾脏疾病的肾血管的自身调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌注，注， 影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌酐上升；酐上升；　　　　③③ 一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故易采用长效药物；易采用长效药物；　　　　④④ 一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以二种或二种以上药物联合应用二种或二种以上药物联合应用 n n首选首选ACEIACEI、、ARBARB药物，除降低系统高压外，还可以降低肾药物，除降低系统高压外，还可以降低肾小球内压，减轻高灌注，从而减少尿蛋白，防止肾小球硬小球内压，减轻高灌注，从而减少尿蛋白，防止肾小球硬化，延缓化，延缓DNDN进展，进展， 低蛋白饮食低蛋白饮食n nDN与其他肾脏疾病一样，过多摄入蛋白质可引起肾小球高滤过，系膜基质增加，导致肾小球硬化低蛋白饮食可改善肾小球血液动力学，减少尿蛋白，使GFR下降速度减慢，延缓DN的进展。

纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱n n高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白（LDL）还可以通过作用与肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展积极控制高脂血症，能明显改善蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展n n降脂治疗靶目标值：LDL＜，TG＜，HDL＞首选他汀类，不仅能有效降低血脂，还能通过抗炎及免疫调节作用，改善内皮细胞功能，减轻心血管并发症，通过抑制系膜细胞增生、细胞外基质产生，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生加强抗凝，改善微循环加强抗凝，改善微循环n n糖尿病肾病患者常伴有高脂血症，且由于肾脏血液动力学改变，肾小球毛细血管也处于高凝状态高血脂、高粘血症可促使肾小球系膜细胞增生，基底膜增厚，从而使肾小球滤过率逐渐下降，加速了肾小球硬化的进展因此，降脂、抗凝可改善肾小球微循环保护肾单位，也是治疗糖尿病肾病的重要方面临床上常用小剂量阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素，或静点丹参、黄芪等药物肾脏替代治疗肾脏替代治疗n血液透析n腹膜透析n肾移植n n透析开始的早晚影响到患者生存时间的长短n n晚透析不会节省费用,反而因并发症增多,增加治疗费用n n晚透析全身脏器损害明显,透析后生活质量差,生存时间缩短n n糖尿病肾病导致的肾衰,因其并发症多,后期病情进展快,更应早期透析n n研究表明,糖肾所致肾衰比其他原因患者生存时间缩短 透析时机问题透析时机问题。