急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征.ppt

《危重病医学》《危重病医学》第二十二章第二十二章￿￿￿￿急性肺急性肺损伤和和￿￿￿￿￿￿￿￿急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征Ø指指由由各各种种非非心心源源性性原原因因所所导致致的的肺肺毛毛细血血管管内内皮皮和和肺肺泡泡上上皮皮损伤，，血血管管通通透透性性增增高高的的临床床综合合征征，，表表现为急急性性、、进行行性性加加重重的的呼呼吸吸困困难、、顽固固性性低低氧氧血血症症和和肺肺水水肿死亡率极高死亡率极高Ø早期早期→ALI(轻、中度、中度),),重度的重度的ALI→ARDS第一第一节￿￿￿￿病因病因肺直接肺直接损伤 肺外肺外间接接损伤 肺部感染肺部感染 脓毒症毒症胃内容物胃内容物误吸吸急性胰腺炎急性胰腺炎 创伤胸部以外的多胸部以外的多发性性创伤、、烧伤吸入毒性气体吸入毒性气体休克休克放射放射线 大量大量输血血淹溺淹溺体外循体外循环栓塞栓塞 长时间吸入吸入纯氧氧第二第二节￿￿￿￿病理生理病理生理一．基本病理改一．基本病理改变：特征是弥漫性肺泡：特征是弥漫性肺泡损伤1 1．渗出期：富含蛋白．渗出期：富含蛋白质的渗出液的渗出液“淹没淹没”肺肺间质和肺泡，有和肺泡，有红细胞渗出和胞渗出和纤维素沉素沉积，，轻度炎性度炎性细胞浸胞浸润2 2．增生期：肺泡．增生期：肺泡间质成成纤维细胞和胶原形胞和胶原形成明成明显增加，大量炎性增加，大量炎性细胞浸胞浸润3 3．．纤维化期：肺化期：肺间质和血管内壁和血管内壁纤维化化 肺体肺体积↑↑、重量、重量↑↑、、颜色灰色灰红色、灰黑色色、灰黑色 ￿￿￿￿二．基本病理生理改二．基本病理生理改变1 1．非心源性通透性肺水．非心源性通透性肺水肿￿ ￿2 2．肺呼吸功能．肺呼吸功能变化化（（1 1）肺内分流增加）肺内分流增加（（2 2）气体弥散功能障碍）气体弥散功能障碍￿ ￿（（3 3）肺泡通气量减少）肺泡通气量减少（（4 4）肺）肺顺应性降低和呼吸功增加性降低和呼吸功增加￿ ￿3 3．肺循．肺循环功能改功能改变 第三第三节￿￿￿￿发病机制病机制Ø是全身炎症反是全身炎症反应综合征在肺部的表合征在肺部的表现Ø多种炎症介多种炎症介质、免疫、免疫细胞参与胞参与Ø致病因子致病因子→→激活激活单核吞噬核吞噬细胞系胞系统→→炎性因炎性因子子释放放→→激活中性粒激活中性粒细胞胞→→白白细胞与血管内胞与血管内皮皮细胞粘附分子表达胞粘附分子表达↑→↑→白白细胞集聚胞集聚→→释放放氧自由基、蛋白水解氧自由基、蛋白水解酶、血小板激活因子等、血小板激活因子等→→损伤内皮内皮细胞胞→→通透性通透性↑→↑→肺肺间质水水肿，，严重重时肺泡上皮肺泡上皮损伤→→水水肿加重加重￿ ￿第四第四节￿￿￿￿临床表床表现与分期与分期一．一．临床表床表现￿￿￿￿￿￿￿￿呼吸困呼吸困难，，顽固性低氧血症（早期即固性低氧血症（早期即出出现），双肺弥漫性阴影（后期），血），双肺弥漫性阴影（后期），血气分析气分析- -氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）。

二．二．ALI评分分￿￿￿￿￿￿￿￿区分区分ALI的的严重程度重程度三．三．ARDS分期分期1 1．第一期．第一期: :急性急性损伤期，呼吸加快期，呼吸加快, ,过度通气度通气, ,氧分氧分压在正常低限；在正常低限；￿￿￿￿2 2．第二期．第二期: :稳定期，定期，发病后病后1-21-2天天, ,呼吸增快呼吸增快, ,PaO2下降下降, , X线显示双肺示双肺细网状浸网状浸润阴影；阴影；￿ ￿3 3．第三期．第三期: :急性呼吸衰竭期，呼吸困急性呼吸衰竭期，呼吸困难加重加重, ,PaO2进一步下降一步下降, ,给氧氧难纠正正, ,X线出出现典型的典型的弥漫性弥漫性雾状浸状浸润阴影；阴影；￿ ￿4 4．第四期．第四期: :终末期，末期，严重缺氧和高碳酸血症重缺氧和高碳酸血症, ,导致心衰、休克、昏迷致心衰、休克、昏迷, ,胸片呈胸片呈“白肺白肺”￿ ￿第五第五节￿￿￿￿诊断与断与鉴别诊断断一．一．诊断断标准准1.1.ALI的的诊断断标准准(1)(1)急性起病急性起病(2)(2)氧氧合合指指数数( (PaO2/FiO2)≤300mmHg(无无论是否使用是否使用PEEP)(3)X线胸片示双肺浸胸片示双肺浸润影影(4)(4)肺肺动脉楔脉楔压( (PAWP)≤18mmHg或无左房或无左房压力增高的力增高的证据据2.2.ARDS的的诊断断标准准￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿在在 ALI的的 诊 断断 标 准准 的的 基基 础 上上 , ,凡凡PaO2/FiO2≤200mmHg，， 即即 可可 诊 断断 为ARDS。

二．二．鉴别诊断断          主要与心源性肺水主要与心源性肺水肿、非心源性肺水、非心源性肺水肿和急性肺栓塞等和急性肺栓塞等鉴别 第六第六节￿￿￿￿治治疗Ø由于由于ARDS的的发病机制复病机制复杂且仍未完且仍未完全全阐明，目前明，目前对ARDS的治的治疗基本上基本上属于支持属于支持疗法，以便法，以便为病因治病因治疗赢得得时间Ø治治疗原原则包括：消除和治包括：消除和治疗原原发病因、病因、支持呼吸、改善循支持呼吸、改善循环和和组织氧供、防氧供、防治并治并发症、症、维护重要重要脏器的功能器的功能一．控制原一．控制原发病与抗感染治病与抗感染治疗二二．．机械通气治机械通气治疗1．机械通气治．机械通气治疗的的目的与原目的与原则：：维持合适持合适的气体交的气体交换和充分的和充分的组织氧合，避免或减氧合，避免或减少少对血流血流动力学的干力学的干扰，减少呼吸机相关，减少呼吸机相关肺肺损伤，避免，避免发生氧中毒生氧中毒    应遵循：肺保遵循：肺保护性通气策略、肺复性通气策略、肺复张策策略、尽量保留或加略、尽量保留或加强自主呼吸的作用并促自主呼吸的作用并促进机械通气与自主呼吸的机械通气与自主呼吸的协调。

2 2．通气模式的．通气模式的选择3．呼吸参数的．呼吸参数的调节（（1））吸入氧吸入氧浓度度（（2 2））PEEP的使用的使用（（3 3）适合的呼吸）适合的呼吸频率率（（4 4）反比通气）反比通气4 4．机械通气的．机械通气的辅助方法助方法三．三．药物治物治疗1．免疫．免疫调节疗法法2．激素治．激素治疗3．氧自由基清除．氧自由基清除剂和抗氧化和抗氧化剂四．液体管理：四．液体管理：严格限制液体格限制液体输入入五．五．体外膜肺氧合体外膜肺氧合六六．．营养代养代谢支持支持七．七．维护重要重要脏器功能器功能。