产后出血--课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,产后出血,,产后出血相关的定义,,产后出血,:,,阴道分娩胎儿娩出后,24h,内出血量≥,500ml,，剖宫产分娩时出血量≥,1000ml,严重产后出血：,,胎儿娩出后,24h,内出血量≥,1000ml,难治性产后出血,:,,经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，,,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血产后出血的发生率,,约占分娩总数5%，,其中10%为严重的产后出血,,,严重分娩期发症，也是我国孕产妇死亡的首位原因,,,发达国家 孕产妇死亡原因的第三、四位,,发展中国家 孕产妇死亡的首要原因，占死亡数25－43％,,2000-2013,年全国孕产妇主要死因构成比,(%),,5,产后出血原因（,4T,）,,,70%,,,,1%,10%,,,,70%,20%,,Tone,（宫缩乏力）,,Tissue,（组织残留）,,Thrombin,,（凝血功能异常）,,Trauma,,（产道损伤）,子宫收缩乏力,,全身因素：精神紧张、麻醉、慢性疾病、体弱,,产科因素：产程延长、分娩过快、,,催产素引产或催产、产科合并症及并,,发症,,子宫因素：过度膨胀、子宫畸形或肌瘤、子宫手,,术史、多产,,,软产道损伤,,,外阴发育差,,急产,,巨大儿,,助产操作不规范,,缝合止血不彻底,,未及时发现撕裂,,,,胎盘因素,胎盘滞留,,胎盘粘连,,胎盘植入,,胎盘胎膜残留,,凝血功能障碍,,与产科有关的并发症所致,,如羊水栓塞，胎盘早剥，死胎，妊娠急性脂肪肝，重度子痫前期，子痫，严重感染并发的,DIC,,,合并血液系统疾病,,如原发性血小板减少，再生障碍性贫血，血友病，重症肝炎,,,,母体血容量,,非妊娠女性,3600 ml,,,妊娠妇女,(,近预产期时,) 5400 ml,,,妊娠末期总血容量简易计算方法,,血容量（,L,）,=,非孕期体重（,kg,）*,10%,,,,,估计失血量,称重法或容积法 称重,(g)/1.05=,失血量,(ml),,心率,↑,、血压,↓,、脉压差,↓、,尿量,↓,,精神状态 ：正常,—,不安,—,烦躁,—,嗜睡昏迷,,休克指数法 心率,/,收缩压,,血红蛋白：下降,10g/L,失血,400~500ml,,,血液浓缩 反映不准确,,估计失血量,,,,休克指数,=,心率,/,收缩压（,mmHg,）（正常,<0.5,）,,休克指数,估计出血量（,ml,）,占总血容量（,%,）,<0.9,<500,<10,1.0,1000,20,1.5,1500,30,2.0,≥,2500,≥,50,,,估计失血量,,,妊娠末期血容量（,L,）,=,非孕期体重（,kg,）*,10%,,,,妊娠末期血容量（,L,）,=,非孕期体重（,kg,）*,10%,占血容量,%,脉搏,呼吸,收缩压,毛细血管再充盈,精神状态,<20,,~1200ml,正常,正常,正常,正常,正常,20-30,,~1500ml,>100,轻度呼吸急促,正常,延迟,不安,30-40,,~2000ml,>120,显著呼吸急促,下降,延迟,烦躁,>40,,>2000ml,>140,显著呼吸急促,显著下降,缺少,嗜睡,失血速度,,重症,>150ml/min,,3,小时内出血量超过血容量的,50%,,24,小时内出血量超过全身血容量,,,,易导致,DIC,,,,产后出血的预防,孕期加强对高危孕妇管理,,宣教：反复告知,风险,,血液储备：铁剂补充、,自体献血,,必要的转诊,,计划分娩,,个体化期待治疗：积极治疗原发病,,,积极处理第三产程,,,,,,,,,坚持一个“核心”,预防性按摩子宫,钳夹和切断脐带,控制性牵拉脐带,坚持以,预防性使用宫缩剂,为核心,,(,首选,10U,缩宫素静滴或肌肉注射,),,剖宫产可使用卡贝缩宫素,,(100μg,单剂静脉使用,),不推荐,常规按摩子宫来预防产后出血,,但产后应触摸宫底了解子宫收缩情况,不推荐,常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出,,必要时由熟练牵拉方法者选择性使用,,,积极处理第三产程,常规推荐延迟钳夹和切断脐带,,(,胎儿娩出后,1-3,分钟,),,怀疑胎儿窒息时可立即钳夹脐带,,I,级证据,I,级证据,I,级证据,围手术期预案,,讨论手术方案,,,重视孕妇及家属的参与,,多学科抢救团队,,,产科、影像学、新生儿科、泌尿外科、麻醉科,,器械和抢救药品准备,,,包括大量血制品的准备,,确定是否在术前放置髂血管球囊,,产后出血的处理,抢救现场快速准备工作,,人员,,一支训练有素多学科合作的强有力的,,抢救团队,,,设备,,ICU,,血库,,,凝血药品,,,止血器械,,,手术设,,备,,,介入设备,,,控制,,有效控制局部出血,,为抢救创造条件,,,争取时间,抢救队伍的组成,指,,挥,,组,检,,测,,组,行,,动,,组,在抢救中不断进行：行动，评价，决策。

记,,录,,组,积极处理第三产程,产后,2,小时内出血,>400ml,求助,,建立两条可靠的静脉通道,,吸氧,,监测生命体征、尿量,,检查血常规、凝血功能，交叉配血,,积极寻找原因并处理,预警线：,,一级急救处理,,,防治流程,,,出血量：,500~1500ml,抗休克治疗,病因处理,扩容,,给氧,,监测出血量、,,生命体征,,氧饱和度，,,尿量,,生化指标等,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩及按压子宫,,使用强效宫缩剂,,宫腔水囊,,纱条填塞,,B-Lynch,及,,其他子宫缝合术,,子宫血管结扎,人工剥离胎盘,,刮宫,,胎盘植入：,,保守性手术,,治疗或子宫,,切除,缝合裂伤；,,清除直径,>,,3cm,血肿；,,恢复子宫,,解剖位置,补充凝血因子,,新鲜冷冻血浆,,纤维蛋白原,,凝血酶原复合物,,冷沉淀,,血小板等,处理线：,,二级急救处理,,23,出血量：,500~1500ml,抗休克治疗,病因处理,扩容,,给氧,,监测出血量、,,生命体征,,氧饱和度，,,尿量,,生化指标等,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩子宫,,使用宫缩剂,,宫腔水囊,,纱条填塞,,B-Lynch,及,,其他子宫缝合术,,子宫血管结扎,人工剥离胎盘,,刮宫,缝合裂伤；,,清除直径,>,,3cm,血肿；,,恢复子宫,,解剖位置,补充凝血因子,,新鲜冷冻血浆,,纤维蛋白原,,凝血酶原复合物,,冷沉淀,,血小板等,危重线：,,三级急救处理,出血量,>1500ml,多学科团队协助抢救,,抗休克和病因治疗,,合理转诊,,早期输血及止血治疗,,呼吸管理和容量管理,,DIC,的治疗,,使用血管活性药物,,纠正酸中毒,,应用抗生素,,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,,重要脏器功能保护：心脑肺肾等,,重症监护（麻醉科，血液科、,ICU,等）,,,国内常用宫缩剂一览表,,,宫缩,,强度,宫体,子宫,,下段,常用剂量,剂量,,限制,起效,,速度,维持,,时间,催产素,+,√,,10U,60U,立即,静滴 维持,卡贝缩宫素,+,√,,100ug,100ug,2~3min,1h,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,+++,√,√,250ug,2mg,立即,/,2~3min,2h,米索前列醇,++,√,√,200ug,,~10min,2h,卡孕栓,,,麦角新碱,++,,,++,√,,,√,√,,,√,1mg,,,0.2mg,,,1mg,~10min,,,2~3min,2h,,,3h,凝血功能障碍的处理,血小板：治疗目标维持在,50,×,10,9,/L,,新鲜冰冻血浆：,,保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原,,应用剂量为,10-15ml/kg,,冷沉淀：如纤维蛋白原＞,1.5g/L,不必输注,,纤维蛋白原：,,1g,可提升血液中纤维蛋白原,0.25g/L,，,1,次可输入,4-6g,,输血治疗,血红蛋白＞,100g/L,可不考虑输注红细胞,,血红蛋白＜,60g/L,几乎均需要输血,,血红蛋白＜,70g/L,应考虑输血,,如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征,,止血复苏及产科大量输血,止血复苏,(hemostatic resuscitation):,,,强调在大量输注红细胞时，早期、积极的,输注血浆及血小板,以纠正凝血功能异常，而无需等待凝血功能检查结果。

建议红细胞：血浆：血小板以,1:1:1,的比例输注,,10,单位红细胞悬液,+1000ml,新鲜冰冻血浆,+1,单位机采血小板,保守性手术操作,保守治疗的前提,生命体征平稳,，暂,不危及生命,,无感染或易感征象,,肝肾功能及凝血机制正常,,知情同意,,,有保留子宫意愿，且了解保守治疗局限性及并发症,,,产后出血合理转诊的条件,,如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早,合理,转诊,转诊,条件包括,：,,（,1,）产妇生命体征平稳，,能够,耐受,转诊,,（,2,）转诊前与接诊单位充分的沟通、,协调,,（,3,）接诊单位具有相关的抢救,条件,,对于已经,发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地,抢救,，可请上级医院会诊产科出血抢救失败教训,产科出血量评估不足,,,盲目,观察,,,治疗上的失衡,,,产科出血抢救失败教训,用经验估计出血量,,过分依赖超声检查,,过分依赖实验室检查,,过分依赖血压,,忽视尿量,,忽视心率变化,,低估精神症状与产后出血的关系,,,,产科出血处理的金科玉律,,诊断要有预判性,,,处理永远要提早一步,,,,。