2023年三级儿童医院评审标准.doc

附件2三级小朋友医院评审原则（）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上，制定本原则本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等促使医疗机构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患儿为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路本原则是在三级综合医院评审原则基本上，增长和提高了具有儿科专业特色内容本原则共7章74节，设立410条原则与监测指标第一章至第六章共68节372条原则，用于对医院实地评审及医院自我评价与改善。

第七章共6节38条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行寻常监测与追踪评价本原则合用于三级小朋友医院，别的各级小朋友医院可参照使用特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版《疾病和关于健康问题国际记录分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本（刘爱民主编译）第一章 坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模二）临床科室一、二级诊断科目/专业设立齐全、人员梯队与诊断技术项目符合省级卫生行政部门规定原则三）儿科重点专业诊断技术水平在我省或儿科专业领域学科优势明显；诊断工作量与质量处在我省或前列；重症病人占总病人比例处在我省或前列四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊断服务（24小时/天天-7天/每周-365天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定原则；重点科室专业技术水平与质量处在我省（自治区、直辖市）前列。

二、科学规范公立医院内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善重点项目四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患儿诊断等待时间五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理关于规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用六）控制公立医院特需服务规模三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口增援县医院、乡镇卫生院和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责二）承担政府分派为社区、农村培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体办法予以保障三）依照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程五）开展健康教导、健康征询等各种形式公益性社会活动六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实行双向转诊制度及有关服务流程。

七）依照《记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定应急预案服从指挥，承担突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制三）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案四）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力五）合理进行应急物资和设备储备六）建立医院应急管理评估与连续改善机制五、临床医学教导与继续医学教导（一）教学师资、设备设施符合医学院校教导、毕业后教导和继续医学教导规定，并能发挥作用二）承担本科以上医学生临床教学任务三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务四）开展继续医学教导工作状况五）指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平，推广适当卫生技术六、科研及其成果（一）有勉励医务人员参与科研工作制度和办法，并提供恰当经费、条件与设施二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基本相结合研究工作，并获得成效。

三）医院有将研究成果转化实践应用勉励政策，并获得成效四）依法获得有关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）规定开展临床实验第二章 医院服务一、预约诊断服务（一）实行各种形式预约诊断服务，对门诊和出院复诊患儿实行中长期预约二）有预约诊断工作制度和规范，有可操作流程，提高患儿预约就诊比例三）建立与挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务二、门诊流程管理（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民办法，减少就医等待，改善患儿就医体验有急危重症患儿优先处置制度与程序二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患儿监护人或近亲提供征询服务，协助患儿有效就诊三）有改善门诊服务、以便患儿就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊四）依照门诊就诊患儿流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合五）对疑难患儿有开展多学科综合门诊制度与流程三、急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》基本规定二）贯彻首诊负责制，与挂钩合作基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患儿，有效分流非急危重症患儿四）实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立小朋友急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患儿可先急救后付费，保障患儿获得连贯医疗服务五）开展急救技术操作规程全员培训，实行合格上岗制度四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患儿入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患儿二）为患儿提供办理入院、出院手续便捷服务和协助依照各医院实际状况，为急诊入院患儿制定合理、便捷收入院制度危重患儿应先急救并及时办理入院手续三）急诊入院实行患儿由急诊科诊断过渡入院或直接进入科室急救与办理入院同步方式四）加强转诊、转科患儿交接，及时传递患儿病历与有关信息，为患儿提供连贯医疗服务五）加强出院患儿健康教导和随访预约管理，提高患儿监护人健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障办法，严格收费服务管理，减少患儿医药费用预付，以便患儿就医二）公开医疗价格收费原则，公示基本医疗保障支付项目三）保障各类基本医疗保障制度参与人员权益，强化参保人员知情批准。

六、维护患儿合法权益（一）医院有有关制度保障患儿监护人或近亲充足理解其权利二）应向患儿监护人或近亲阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，阐明内容应有记录三）对医护人员进行知情批准和告知方面培训，主管医师可以使用患儿监护人或近亲易懂方式、语言与患儿监护人或近亲沟通，并履行书面批准手续四）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患儿监护人或近亲书面批准五）保护患儿隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉七、加强投诉管理（一）贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患儿监护人和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉建立健全投诉档案，规范投诉解决程序三）依照患儿监护人和医务人员投诉，连续改善医疗服务对全体员工进行纠纷规范及解决专门培训八、就诊环境管理（一）为患儿提供就诊接待、引导、征询服务二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记三）就诊、住院环境清洁、舒适、安全四）有保护患儿隐私设施和管理办法五）执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《关于起医疗卫生系统全面禁烟决定》。

六）有创建“平安医院”具体办法，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效第三章 患儿安全一、确立核对制度，精确辨认患儿身份（一）对就诊患儿施行唯一标记管理二）在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、性别、年龄等2项核对患儿身份，保证对对的患儿实行对的操作三）实行有创（涉及介入）诊断活动前，实行医师必要亲自向患儿监护人或近亲告知四）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室之间流程）患儿辨认办法，建立健全转科交接登记制度五）使用“腕带”作为辨认患儿身份标记，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲陪同患儿等六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节（一）在住院患儿常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达暂时医嘱；护士应对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记三）接获非书面患儿“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患儿辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱二）有手术部位辨认标示制度与工作流程三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定（一）按照手卫生规范，对的配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与监管办法二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）五、规范特殊药物管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存规定，并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者署名确认六、建立临床“危急值”报告制度（一）依照医院实际状况拟定“危急值”项目二）有临床“危急值”报告制度与可执行工作流程七、防范与减。